Ruolo del MMG e soddisfazione professionale

Un saluto a lor signori..

Premettendo che in base ad una rapida lettura del topic in questione mi sono fatto questa idea dei colleghi:

Dott Einaz ragionevole e confacente il ruolo del MMG a cui non viene chiesto l'impossibile ma un comportamento congruo in base alle possibilità tecniche in cui si trova ad agire.


Dott Deis ha una visione basata sul vedere in "azione" alcuni colleghi culturalmente poco preparati e altri  che,  a suo dire, hanno determinato una evoluzione sfavorevole del decorso clinico di qualche suo famigliare..se non ho letto male.


Espongo alcune mie personali e "vissute" considerazioni [abitualmente mi limito ad intervenire nel "Mio topic-->Ultima epistola" su Futuri medici, non riconosco come  degno di interesse  Giovani Medici dopo la scissione da Futuri medici ( una volta vi era solo un forum per coloro che nn lo sapessero) per cui lo frequento solo sporadicamente….e in tale sporadicità mi sono imbattuto nella  discussione in causa)].

Premesso che la medicina è una materia della massima difficoltà pensare di prendere un giovane studente "Neo-laureato" e fargli fare il corso da MMG e poi pensare che sia in grado di fare il medico " Vero" è una pura illusione ( ma siccome sanno che poi lo "scaricherà in Ps o agli specialisti e si occuperà della mera burocrazia a nessuno importa questo aspetto)
E siccome per migliorare occorrono dei maestri + il quotidiano confronto con i colleghi ed il medico di famiglia è sostanzialmente solo…….
Facciamolo lavorare prima  in Ps + Branca Medicina "olistica" ( medicina interna o altre specialità ( per es mal infettive) in cui si prende in considerazione il malato come un tutto, la visione olistica significa solo questo contrapposta alla medicina specialistica o ultra specialistica…) e poi saprà quando è in grado di gestire il paziente da solo in ambulatorio o sarà obbligatoria una valutazione specialistica.

Del dottor Einaz condivido il fatto che in primo non si devono fare danni ma, d'altro canto,  il dott Deis ha ragione quando descrive l'incapacità di alcuni esponenti del settore MMG.


Parte pratica, essendo di umili origini la parte filosofica, dialettica la reputo fine a se stessa per cui termina qua.

i casi ovviamente sono miei e veri le modifiche eventuali sono a scopo didattico ma non cambia la vera sostanza del caso.

1 caso
Paziente femmina di 20 anni circa, inviata con il foglio " rosso" del medico di famiglia per crisi epilettiche incorse la sera prima.

MED ( sarei io, medico): mi dica signorina chi la invia e per quale motivo.
PAZ: guardi qua il foglio, e mi allunga la ricetta.
MED: bene, cosa le ha detto il suo medico
PAZ:Non mi ha manco vista
MED: in che senso?
PAZ:Ho telefonato mi ha detto di mandare qualcuno a prendere il foglio se non me la sentivo,  e che dovevo andare in Pronto soccorso

Quindi questo collega non ha neppure visitato la malata, ha creduto ad una anamnesi telefonica e ha deciso che doveva andare sicuramente in pS.
Cosa poteva fare il medico di famiglia?
1) fare una adeguata anamnesi con la malata presente.
da questa avrebbe capito quale era il problema in quanto la diagnosi viene fatta spesso con la sola anamnesi ( fatta bene).
dalla storia, che mi aveva raccontato,  secondo me aveva avuto non una crisi epilettica ma un sincope convulsivante.
2) non dico che non doveva mandarla in ps ma se avesse scritto sul foglio rosso , si richiede ECG ed elettroliti per valutazione in sincope…avrebbe fatto una figura meno barbina….

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2 caso

Paziente di 80 anni anche lui con il foglio del medico di famiglia in cui vi è scritto dolore toracico e dispnea, si invia in PS.

MED:allora cosa è capitato?
Paz: mi manca il fiato da circa 20 giorni dopo che mi sono rotto le costole.
Espone una documentazione da cui si evince che era passato in Ps circa 30 giorni prima per frattura di 2 costole emitorace  dopo una caduta a dx.

Qui non vedo nessuna urgenza, nel senso che il malato ha dispnea da 20 giorni con parametri stabilissimo (saturazione del 95-97%).

cosa ha fatto il medico di famiglia in questi 20 giorni?
cosa poteva fare?

se il malato lo invia a me evidentemente nulla…poteva fare qualcosa, o in alternativa cosa ho fatto io di diverso che lui non poteva fare?

1) Provare a pensare cosa era capitato
se si presenta di nuovo un paziente in ambulatorio che è stato sempre bene, non assume farmaci e l'unico elemento è una frattura costale di venti giorni prima pensi che possa essere una complicanza di questa o no?

il foglio "rosso" doveva essere vergato in maniera differente...

") visitare il malato
Innanzi tutto si evince che non ha visitato il malato perché chiunque su questo forum anche uno studente del primo anno avrebbe capito anche prima di fare i raggi con la semplice auscultazione e percussione che si trattava di un chiaro versamento pleurico medio-basale.


3) facciamo finta che avesse capito che aveva il versamento, dalle mie parti un medico di famiglia può chiedere un RX torace urgente  e rivedere il giorno stesso il malato con esito e poi decidere il percorso..

RX

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>versamento medio basale.

4) e adesso?
si ricordi che i parametri erano stabili e la cronicità del problema.

visto che in passato ho avuto successo con steroide + antibiotico ( e diuretico eventualmente) ho rispedito il malato a casa con controllo presso DH ( non mi fidavo a rispedirlo al curante, mi capirete no?)ad 1 settimana con RX di controllo.

io ho solo fatto i raggi ( e due ematici in urgenza, che poteva fare anche il medico ed avere subito esito insieme ad esito RX,  , se avessi voluto pungerlo volevo vedere plt ptt  e PTT e PCR se vi era componente infettiva).


riepilogo:
poteva vedere il paziente , visitarlo, fare due urgenze e RX urgente del torace  (indicando il sospetto che data la clinica era molto di più di un sospetto) , rivalutarlo e tentativo di cura  come ho fatto io ( da me ha aspettato circa 6 ore per finire tutto se faceva il medico di famiglia in 1 ore era a casa)

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caso 3

paziente di circa 50 anni arriva in ps per dolore puntorio intenso a carico del torace.
Lei è arrivata da sola senza il foglio rosso.

Mi racconta che ha una storia di asma, approfondisco un po ed è chiaro quanto tale diagnosi sia aleatoria, ha fatto pure consulenza pneumo con terapia  ma non ha MAI fatto un rx del torale, non ci posso credere ma è così….

se hai una malata che ti dice che ha una dispnea cronica da qualche mese che fai  come esame strumentale?
Che fare?
io prima della visita Pneumo farei Rx torace, da cui avresti visto multipli addensamenti, poi avrei fatto Tc polmonare ( sospetto k plurimetastatico) e poi la bronco…
una volta che era chiaro il problema a quel punto la mandavi dall'oncologo  e poi se eri un bravo medico di famiglia ti saresti dovuto occupare della terapia antalgica, della eventuale futura previsione di apertura a dì ( un quadro del genere ha una prognosi severa in non molto tempo).

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Caso 4 ( e con questo chiudo ma potrei andare avanti all'infinito).

qui riassume una serie di pazienti, un numero imprecisato che racchiude una vera e prorpia incuria del curante, qui ci si preoccupa delle diagnosi raffinate quando sarebbe sufficiente la " cura " del proprio assistiti.

Foglio rosso con scritto:" si richiede ricovero ospedaliero urgente per grave scadimento delle condizioni generali".

il caso tipico è un paziente demente o oncologico che te vedi pelle e ossa che sembra uscito da un campo di concentramento o che ha decubiti fino alle orecchie.

Per prima cosa dove sarebbe l'urgenza? un paziente così è evoluto nell'arco di molti mesi e uno si chiede cosa ha fatto il curante nel frattempo?
i famigliari dicono la solita cosa: NULLA
la prima cosa che dico al famigliare è che io non ricovero malati cronici "non seguiti dal curante" ( quello tra virgolette lo penso e non lo dico) ( se poi lo faccio lo faccio più per pietà e non per la acuzie del danno ).

e se conferisci con il curante ti dice  cosa potevo fare io?
voi cosa avreste fatto per impedire i decubiti e dare un minimo di supporto alimentare?


PS.
conosco medici di MMG che non mi inviano MAI malati e quando lo fanno sono sempre da ricoverare per cui se no vuol fare bene il medico di base deve metterci la volontà e il tempo, infatti un  collega in particolare  non ha una vita  privata ed ha il cellulare sempre accesso per le visite al domicilio a qualsiasi ora……




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PSS questo post tra qualche giorno verra, verosimilmente rimosso da me, che come regola di ingaggio mi sono riproposto di scrivere solo nel Mio Tema

Distinti saluti.
( non rileggo quello che scrivo e mi scuso per errori di battitura).

caro becchino (sei proprio sicuro dell'appropriatezza del nick?),
benvenuto e grazie per i numerosi e costruttivi esempi che riporti nel tuo post. Post che ti chiedo di non cancellare, per una semplice questione di netiquette!
Riguardo al pz con frattura costale io (probabilmente da neofita della professione, non voglio certo mettere in discussione la tua esperienza in ps) avrei evitato il cortisonico per paura di ritardare la saldatura dei capi ossei e vista la durata prolungata della dispnea (e quindi probabilmente del versamento), avrei considerato la possibilità di un eventuale drenaggio.
La ragazza con le convulsioni, nel sospetto di un episodio sincopale, avrei evitato di mandarla in ps e avrei cercato conferma nell'anamnesi, nell'esame obiettivo, in un ecg (che avere la possibilità di eseguire in studio non sarebbe male) e in una prova dell'ipotensione ortostatica... sospettando una crisi convulsivante di tipo comiziale o di altro tipo invece, avrei evitato di mandarla in ps e magari avrei richiesto un eeg e test ematochimici (sempre dopo anamnesi ed esame obiettivo).
La pz con asma probabilmente aveva davvero una storia di asma (con tanto di consulenza pneumologica), con sovrapposizione più recente di sintomatologia da k metastatico a livello polmonare.. il fatto che si sia presentata da sola in ps potrebbe indicare il completo bypassamento del MMG.
Dai tuoi esempi mi pare però di capire come dalla tua prospettiva il MMG abbia i mezzi per essere davvero fondamentale, persino in situazioni di urgenza (e detto da un medico di ps ha ancora più valore), ne sono ben felice!

Post Scriptum (lo scrivo esteso per evitare problemi di diagnosi differenziale con Pronto Soccorso ): ti do del tu perchè le usanze dei forum lo consentono, visto l'intento amichevole di certe interazioni ... degli errori di battitura dovuti alla scrittura veloce e non riletta non preoccuparti, qui siamo quasi tutti abbastanza accorti da capirne la genesi!
A presto

Grazie IlBecchino del tuo prezioso parere e mi unisco anch'io alla richiesta se possibile di non cancellare il post, anche perché i successivi non avrebbero molto senso sennò ... peraltro, mia ignoranza, è comunque possibile cancellare un post anche dopo la risposta di qualcuno? Un po' anomala come cosa, no?

Ad ogni modo, concordo sul fatto che, in particolare nei casi di patologia addominale, se lasciamo da parte situazioni quali rotture tamponate di aneurisma addominale ancora in fase di compenso "falsamente benigne" all'EO, in effetti non possiamo parlare propriamente di emergenze ma urgenze comunque valutabili in due tempi successivi.

Dalla mia esperienza è piuttosto raro trovare in continuità assistenziale casi di imminente pericolo di vita per il pz e quando ciò accade è semplicemente perché purtroppo qualcuno non ha ancora capito la differenza tra CA e 118.
Ciò non toglie che è "buona usanza" a detta di molti mantenere comunque un rimando finale per il pz a cosa fare in caso di "persistenza o peggioramento del quadro clinico, nonostante la terapia praticata".

Concordo anche con quanto affermi relativamente al fatto che il medico di PS può talvolta trovarsi caricato di aspettative da parte dei parenti e dunque "costretto" a fare cose che in cuor suo reputa inutili.
Ma è proprio lì che volevo arrivare. Ovvero ad affermare che da una parte abbiamo la scienza medica, con tutte le sue belle raccomandazioni orientate al raggiungimento di una cura appropriata e possibilmente senza sprechi di risorse, dall'altra la realtà quotidiana, che deve fare i conti con mille altri fattori sociali/familiari/culturali che di scientifico hanno ben poco. Questa possibile "dissociazione" tra ciò che è utile/opportuno/adeguato e ciò che è auspicato/atteso da pz o più spesso dai famigliari non è sempre facilmente risolvibile e lascia, almeno nel mio caso, una sensazione indefinita di "incoerenza".

Carissimo collega Dott Conventi

caro becchino (sei proprio sicuro dell'appropriatezza del nick?)

Certamente ed era legato a vecchi post di FM e poi farei  scontente le mie adepte e gli astanti se cambiassi nome ( frase criptica solo per chi non mi conosce)

benvenuto e grazie per i numerosi e costruttivi esempi che riporti nel tuo post. Post che ti chiedo di non cancellare, per una semplice questione di netiquette!

Vedremo cosa fare

Riguardo al pz con frattura costale io (probabilmente da neofita della professione, non voglio certo mettere in discussione la tua esperienza in ps) avrei evitato il cortisonico per paura di ritardare la saldatura dei capi ossei

La frattura secondo me era già guarita almeno dal punto di vista sintomatologico ( e poi vi sono pazienti in steroide cronico che si fratturano mica togli lo steroide  per permettere alla frattura di guarire no?al massimo aggiungi del calcio e/o della vitamina D, come si fa per la prevenzione osteoporosinel paziente  in steroide cronico .
) e il cortisonico aiuta, a mio modesto parere e in base a casi del passato al riassorbimento del versamento post traumatico( l'uso dello steroide è un insegnamento di uno dei miei maestri, non so se lo trovate nei sacri testi, ma secondo me funge per evitare di pungere il torace)

Vista la durata prolungata della dispnea (e quindi probabilmente del versamento), avrei considerato la possibilità di un eventuale drenaggio.

Lo scopo di rivalutare il paziente a 7 gg è quello di vedere l'evoluzione del versamento e la necessità di una toracentesi ( che farei in tale occasione visto che lo rivedo io, non lavoro solo in pS, avevo fatto un eco in ps e mi pareva saccato e non mi piace pungere i versamenti saccati, preferisco quelli liberi nel cavo pleurico hi hi), il drenaggio toracico magari lo metterei se gli tiro giù il polmone con la toracentesi.

La ragazza con le convulsioni, nel sospetto di un episodio sincopale, avrei evitato di mandarla in ps e avrei cercato conferma nell'anamnesi, nell'esame obiettivo, in un ecg (che avere la possibilità di eseguire in studio non sarebbe male) e in una prova dell'ipotensione ortostatica... sospettando una crisi convulsivante di tipo comiziale o di altro tipo invece, avrei evitato di mandarla in ps e magari avrei richiesto un eeg e test ematochimici (sempre dopo anamnesi ed esame obiettivo).

Il primo episodio di convulsioni io lo farei vedere al neurologo con una certa celerità ( tipo si richiede visita neurologica Urgente , da fare in giornata , quindi , da me puoi fare così il neurologo chiede poi la TC encefalo urgente praticamente nel 100% dei casi,) se non è possibile credo che sia corretto inviarlo per una valutazione urgente in pS.
Mi ricordo quando ero studente che i professoroni dicevano che il medico di famiglia inviava in paziente in ps senza tentare trattamenti e diagnosi ambulatoriali, per cui quando avevo finito la specializzazione , in attesa del concorso per ospedaliero, ho fatto delle sostituzioni per il mio medico curante e quando andavo a casa di un malato già prima pensavo o il paziente è mezzo morto o sta a casa.( il periodo delle sostituzioni è durato per mia fortuna solo 1 mese e un tipo di medicina che nn mi piace molto ora, magari andrebbe fatta quando si è medici più anziani)

La pz con asma probabilmente aveva davvero una storia di asma (con tanto di consulenza pneumologica), con sovrapposizione più recente di sintomatologia da k metastatico a livello polmonare.. il fatto che si sia presentata da sola in ps potrebbe indicare il completo bypassamento del MMG.

Mi dispiace deluderla ma l'asma non era proprio presente e mi fa specie che un asma esordisca in un adulto due mesi prima del riscontro di K con MTS, la dispnea era evidentemente legata  ab inizio al k.

Dai tuoi esempi mi pare però di capire come dalla tua prospettiva il MMG abbia i mezzi per essere davvero fondamentale, persino in situazioni di urgenza (e detto da un medico di ps ha ancora più valore), ne sono ben felice!

Un conto sono le intenzioni un conto è poi metterle in pratica, cioè uno può prendersi l'eco e l'elettrocardiografo ma poi deve fidarsi ciecamente di se stesso altrimenti sono inutili, se fai una ETC compressiva e non capisci bene se la femorale è trombata lo mandi poi ugualmente in ps per esempio….perchè da quello che vedi te devi decidere se scoagularlo in pieno con EBPM x2 e successiva tao, ma devi essere sicuro di quello che vedi ovviamente.

Un saluto Carissimo

Concordo anche con quanto affermi relativamente al fatto che il medico di PS può talvolta trovarsi caricato di aspettative da parte dei parenti e dunque "costretto" a fare cose che in cuor suo reputa inutili.
Ma è proprio lì che volevo arrivare. Ovvero ad affermare che da una parte abbiamo la scienza medica, con tutte le sue belle raccomandazioni orientate al raggiungimento di una cura appropriata e possibilmente senza sprechi di risorse, dall'altra la realtà quotidiana, che deve fare i conti con mille altri fattori sociali/familiari/culturali che di scientifico hanno ben poco. Questa possibile "dissociazione" tra ciò che è utile/opportuno/adeguato e ciò che è auspicato/atteso da pz o più spesso dai famigliari non è sempre facilmente risolvibile e lascia, almeno nel mio caso, una sensazione indefinita di "incoerenza".

Io lo chiamerei buon senso non incoerenza.
se faccio un emocromo,  una PCR e due elettroliti dopo che un collega ha valutato necessario un ulteriore approfondimento fa parte del buon senso.
il problema è quando tu mandi la colica ed il collega inizia a chiedere RX addome diretto, eco etc in maniera scriteriata per pararsi le terga, fare due esamini è il giusto compromesso ( tra le aspettative del paziente e la tua collezione di avvisi di garanzia) a meno che non abbia proprio nulla per cui torna  a casa con quello che è venuto , questo è chiaro.

Chiedo scusa perché rileggendo la mia frase e la tua ineccepibile risposta mi sono reso conto di essermi espresso male. Io parlavo del senso di "dissociazione" e conseguente percerzione di "incoerenza" nel momento in cui da un lato comprendo di possedere un mio punto di vista sotto il profilo clinico ma allo stesso tempo devo tener conto delle opinioni di famigliari vari che magari mi spingono ad altri tipi di considerazioni. Non intendevo riferirmi al caso di un medico di PS che si trova di fronte ad un invio da parte di un collega. Parlavo esclusivamente delle complesse dinamiche che possono instaurarsi tra medico da una parte e paziente e suo entourage dall'altro, senza considerare il coinvolgimento di altri colleghi. Certamente è uno dei "prezzi" da pagare per una relazione medico-pz che (fortunatamente per moltissimi motivi) si è spostata da una visione paternalistica ad una fondata sulla negoziazione.

Volevo rispondere comunque al tema principale del topic.

Sono un neolaureato e mi sto orientando per il futuro.

Orientato solo per medicina generale o volge lo sguardo verso qualche specializzazione?

Volevo chiedervi se ci sono delle specializzazioni che permettano oggi di fare il mmg senza frequentare il corso di formazione o se, al contrario, qualsiasi medico specializzato che volesse fare il mmg sia obbligato a frequentare il corso triennale.

Devi fare il corso ma così come è strutturato, per quanto ne so, non serve a nulla.
Molto meglio sarebbe integrarsi in qualche equipe di med interna e ruotare nei turni con loro come se fosse una specializzazione. In tal caso si acquisisce competenza e potere decisionale.

Inoltre approfitto per domandare a qualsiasi mmg voglia rispondere se c'è la possibilità, nella medicina generale, di seguire dei percorsi diagnostici propri,

Le rispondo anche se non sono MMG
Certamente si

….di sentirsi parte integrante nella terapia dei propri pazienti

certo che sì

o se, come vociferano lingue maligne, la posizione del mmg sia (indipendentemente dalla passione e dall'impegno di questo) svilita a ruolo di burocrate sottomesso alle direttive mediche dei vari specialisti.

Più che maligne realistiche.


Questo dipende da te, e dal peso della burocrazia e dalla tua organizzazione del lavoro.

se vedi una paziente con rash malare + poliartralgie nulla ti vieta di chiedere gli idonei accertamenti, di fare una diagnosi e di impostare un trattamento.

nella realtà dei fatti però, per quella che è la mia esperienza un MMG si comporterebbe così:
1)Medico MMG prettamente burocrate.
R/visita reumatologica per dolori articolari

2)medico MMG più scrupoloso.
Fa fare  degli esami e poi R/visita reumatologica per sospetto les
e poi non si discosta dal 'iter proposto dal reumatologo.

Per poter gestire in maniera personalizzata i tuoi pazienti è chiaro che ti occorre un minimo di esperienza con tali patologie se non hai mai visto un Les in vita tua dubito che tu lo riesca a riconoscere facilmente o che addirittura inizi un trattamento.
Per questo che ribadivo la necessità di far esperienza in  med interna ( turnando con il ps, unico modo secondo me per imparare bene) qualche anno per poter poi essere autonomi.
Un altra cosa sarebbe aver un medico specialista (cardiologo, pneumologo, reumatologo, neurologo) di riferimento con cui conferire telefonicamente e concordare un programma.
come vede in un mondo perfetto si potrebbe gestire meglio il proprio assistito.


PS
se Lei volesse fare il medico MMG autonomo le consiglio di spostarsi verso la periferia nelle campagne e/o montagne li il paziente vuole essere seguito solo dal curante  in genere.