Ruolo del MMG e soddisfazione professionale

io penso che il ruolo del medico di base sia molto soddisfacente.. perché il pz ti presenta un problema, tu fai le tue ipotesi diagnostiche (e già qui io sono molto stimolata), sospetti una tal diagnosi e chiedi esami x confermarla o escluderla.. dopo tutti gli accertamenti del caso (e qui l'unica cosa frustrante sono le tempistiche..) il pz torna da te e tu tiri le fila di tutto il percorso diagnostico dicendogli non solo quale terapia fare, ma come deve comportarsi (abitudini di vita, ecc), quali sono le conseguenze del fare o non fare una certa cosa.. secondo me anche la parte emozionale è molto importante; io poi personalmente ci tengo molto a spiegare tutto al pz, spesso arrivano persone analfabete cui lo specialista non ha detto proprio nulla se non scritto due cose incomprensibili su un foglio e poi avanti un altro!
mi piace l'idea che il pz aspetti la nostra approvazione x iniziare una terapia, che ci chieda consiglio.. non so, fare una coro o sbudellare una pancia sarà molto più figo x alcuni.. non x me 

Elisa hai ragione! E poi tu un paziente lo segui sempre e lo vedi anche per strada...in ospedale dopo che hai risolto l'acuzia: tanti saluti!!!

Concordo al 100%

Un saluto a lor signori..

Premettendo che in base ad una rapida lettura del topic in questione mi sono fatto questa idea dei colleghi:

Dott Einaz ragionevole e confacente il ruolo del MMG a cui non viene chiesto l'impossibile ma un comportamento congruo in base alle possibilità tecniche in cui si trova ad agire.


Dott Deis ha una visione basata sul vedere in "azione" alcuni colleghi culturalmente poco preparati e altri  che,  a suo dire, hanno determinato una evoluzione sfavorevole del decorso clinico di qualche suo famigliare..se non ho letto male.


Espongo alcune mie personali e "vissute" considerazioni [abitualmente mi limito ad intervenire nel "Mio topic-->Ultima epistola" su Futuri medici, non riconosco come  degno di interesse  Giovani Medici dopo la scissione da Futuri medici ( una volta vi era solo un forum per coloro che nn lo sapessero) per cui lo frequento solo sporadicamente….e in tale sporadicità mi sono imbattuto nella  discussione in causa)].

Premesso che la medicina è una materia della massima difficoltà pensare di prendere un giovane studente "Neo-laureato" e fargli fare il corso da MMG e poi pensare che sia in grado di fare il medico " Vero" è una pura illusione ( ma siccome sanno che poi lo "scaricherà in Ps o agli specialisti e si occuperà della mera burocrazia a nessuno importa questo aspetto)
E siccome per migliorare occorrono dei maestri + il quotidiano confronto con i colleghi ed il medico di famiglia è sostanzialmente solo…….
Facciamolo lavorare prima  in Ps + Branca Medicina "olistica" ( medicina interna o altre specialità ( per es mal infettive) in cui si prende in considerazione il malato come un tutto, la visione olistica significa solo questo contrapposta alla medicina specialistica o ultra specialistica…) e poi saprà quando è in grado di gestire il paziente da solo in ambulatorio o sarà obbligatoria una valutazione specialistica.

Del dottor Einaz condivido il fatto che in primo non si devono fare danni ma, d'altro canto,  il dott Deis ha ragione quando descrive l'incapacità di alcuni esponenti del settore MMG.


Parte pratica, essendo di umili origini la parte filosofica, dialettica la reputo fine a se stessa per cui termina qua.

i casi ovviamente sono miei e veri le modifiche eventuali sono a scopo didattico ma non cambia la vera sostanza del caso.

1 caso
Paziente femmina di 20 anni circa, inviata con il foglio " rosso" del medico di famiglia per crisi epilettiche incorse la sera prima.

MED ( sarei io, medico): mi dica signorina chi la invia e per quale motivo.
PAZ: guardi qua il foglio, e mi allunga la ricetta.
MED: bene, cosa le ha detto il suo medico
PAZ:Non mi ha manco vista
MED: in che senso?
PAZ:Ho telefonato mi ha detto di mandare qualcuno a prendere il foglio se non me la sentivo,  e che dovevo andare in Pronto soccorso

Quindi questo collega non ha neppure visitato la malata, ha creduto ad una anamnesi telefonica e ha deciso che doveva andare sicuramente in pS.
Cosa poteva fare il medico di famiglia?
1) fare una adeguata anamnesi con la malata presente.
da questa avrebbe capito quale era il problema in quanto la diagnosi viene fatta spesso con la sola anamnesi ( fatta bene).
dalla storia, che mi aveva raccontato,  secondo me aveva avuto non una crisi epilettica ma un sincope convulsivante.
2) non dico che non doveva mandarla in ps ma se avesse scritto sul foglio rosso , si richiede ECG ed elettroliti per valutazione in sincope…avrebbe fatto una figura meno barbina….

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2 caso

Paziente di 80 anni anche lui con il foglio del medico di famiglia in cui vi è scritto dolore toracico e dispnea, si invia in PS.

MED:allora cosa è capitato?
Paz: mi manca il fiato da circa 20 giorni dopo che mi sono rotto le costole.
Espone una documentazione da cui si evince che era passato in Ps circa 30 giorni prima per frattura di 2 costole emitorace  dopo una caduta a dx.

Qui non vedo nessuna urgenza, nel senso che il malato ha dispnea da 20 giorni con parametri stabilissimo (saturazione del 95-97%).

cosa ha fatto il medico di famiglia in questi 20 giorni?
cosa poteva fare?

se il malato lo invia a me evidentemente nulla…poteva fare qualcosa, o in alternativa cosa ho fatto io di diverso che lui non poteva fare?

1) Provare a pensare cosa era capitato
se si presenta di nuovo un paziente in ambulatorio che è stato sempre bene, non assume farmaci e l'unico elemento è una frattura costale di venti giorni prima pensi che possa essere una complicanza di questa o no?

il foglio "rosso" doveva essere vergato in maniera differente...

") visitare il malato
Innanzi tutto si evince che non ha visitato il malato perché chiunque su questo forum anche uno studente del primo anno avrebbe capito anche prima di fare i raggi con la semplice auscultazione e percussione che si trattava di un chiaro versamento pleurico medio-basale.


3) facciamo finta che avesse capito che aveva il versamento, dalle mie parti un medico di famiglia può chiedere un RX torace urgente  e rivedere il giorno stesso il malato con esito e poi decidere il percorso..

RX

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>versamento medio basale.

4) e adesso?
si ricordi che i parametri erano stabili e la cronicità del problema.

visto che in passato ho avuto successo con steroide + antibiotico ( e diuretico eventualmente) ho rispedito il malato a casa con controllo presso DH ( non mi fidavo a rispedirlo al curante, mi capirete no?)ad 1 settimana con RX di controllo.

io ho solo fatto i raggi ( e due ematici in urgenza, che poteva fare anche il medico ed avere subito esito insieme ad esito RX,  , se avessi voluto pungerlo volevo vedere plt ptt  e PTT e PCR se vi era componente infettiva).


riepilogo:
poteva vedere il paziente , visitarlo, fare due urgenze e RX urgente del torace  (indicando il sospetto che data la clinica era molto di più di un sospetto) , rivalutarlo e tentativo di cura  come ho fatto io ( da me ha aspettato circa 6 ore per finire tutto se faceva il medico di famiglia in 1 ore era a casa)

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caso 3

paziente di circa 50 anni arriva in ps per dolore puntorio intenso a carico del torace.
Lei è arrivata da sola senza il foglio rosso.

Mi racconta che ha una storia di asma, approfondisco un po ed è chiaro quanto tale diagnosi sia aleatoria, ha fatto pure consulenza pneumo con terapia  ma non ha MAI fatto un rx del torale, non ci posso credere ma è così….

se hai una malata che ti dice che ha una dispnea cronica da qualche mese che fai  come esame strumentale?
Che fare?
io prima della visita Pneumo farei Rx torace, da cui avresti visto multipli addensamenti, poi avrei fatto Tc polmonare ( sospetto k plurimetastatico) e poi la bronco…
una volta che era chiaro il problema a quel punto la mandavi dall'oncologo  e poi se eri un bravo medico di famiglia ti saresti dovuto occupare della terapia antalgica, della eventuale futura previsione di apertura a dì ( un quadro del genere ha una prognosi severa in non molto tempo).

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Caso 4 ( e con questo chiudo ma potrei andare avanti all'infinito).

qui riassume una serie di pazienti, un numero imprecisato che racchiude una vera e prorpia incuria del curante, qui ci si preoccupa delle diagnosi raffinate quando sarebbe sufficiente la " cura " del proprio assistiti.

Foglio rosso con scritto:" si richiede ricovero ospedaliero urgente per grave scadimento delle condizioni generali".

il caso tipico è un paziente demente o oncologico che te vedi pelle e ossa che sembra uscito da un campo di concentramento o che ha decubiti fino alle orecchie.

Per prima cosa dove sarebbe l'urgenza? un paziente così è evoluto nell'arco di molti mesi e uno si chiede cosa ha fatto il curante nel frattempo?
i famigliari dicono la solita cosa: NULLA
la prima cosa che dico al famigliare è che io non ricovero malati cronici "non seguiti dal curante" ( quello tra virgolette lo penso e non lo dico) ( se poi lo faccio lo faccio più per pietà e non per la acuzie del danno ).

e se conferisci con il curante ti dice  cosa potevo fare io?
voi cosa avreste fatto per impedire i decubiti e dare un minimo di supporto alimentare?


PS.
conosco medici di MMG che non mi inviano MAI malati e quando lo fanno sono sempre da ricoverare per cui se no vuol fare bene il medico di base deve metterci la volontà e il tempo, infatti un  collega in particolare  non ha una vita  privata ed ha il cellulare sempre accesso per le visite al domicilio a qualsiasi ora……




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PSS questo post tra qualche giorno verra, verosimilmente rimosso da me, che come regola di ingaggio mi sono riproposto di scrivere solo nel Mio Tema

Distinti saluti.
( non rileggo quello che scrivo e mi scuso per errori di battitura).

Gentile IlBecchino (suona strano),

il tuo intervento ci insegna come si possa esprimere un punto di vista molto chiaro e netto senza che neanche lontanamente possa essere percepita una sfumatura polemica o peggio denigratoria.

Deduco che lavori in PS ed hai una certa esperienza al proposito.
Ho letto i "casi clinici" da te descritti ed ho cercato di individuare dei tratti comuni che giustamente evidenziano un cattivo uso del pronto soccorso e rappresentano ciò che possiamo sintetizzare come "accesso/invio improprio".
Il caso del vecchino cachettico secondo me ha delle caratteristiche ancora a parte, nel senso che volendo possiamo in questo caso tirare in ballo tutto il discorso della terminalità, della palliazione, di ciò che dovrebbe rappresentare l'antitesi dell'urgenza ma di fatto finisce spesso purtroppo per confluirvi.

Probabilmente, con grande tatto, hai volutamente evitato di fare delle ipotesi su quanto in ciascun caso clinico enunciato abbia potuto giocare il fattore "imperizia" e quanto il fattore "comodo", ma chiaramente avrai la tua opinione personale al proposito. Sicuramente una preparazione più ampia ed approfondita non risolverebbe da sola il ricorso allo "scaricabarile", alla cui genesi contribuiscono a mio parere non necessariamente o comunque non solo deficit di preparazione ma anche altri fattori più o meno intenzionali ............

Approfitto del fatto che si parla di PS, quindi di urgenza-emergenza, per spiegare il motivo della mia natura "prudente" (che giustamente hai notato) ... come ho precisato in un intervento precedente, mi occupo al momento principalmente di Continuità Assistenziale, una componente integrante della MG che, a mio parere, se adeguatamente riformata, potrebbe dimostrare più incisivamente la propria utilità.

Ritengo che affinare le proprie doti diagnostiche, approfondire le proprie conoscenze, ampliare la propria esperienza clinica siano tutti aspetti fondamentali ed è bello leggere in queste pagine giovani colleghi o futuri tali che discutono di casi clinici affascinanti. Da questo discorso resta però escluso un argomento determinante, del quale forse spesso si parla in terza persona come se fosse "vergognoso" ma che di fatto è altamente presente, ovvero il problema della MEDICINA DIFENSIVA. Credere o meglio far credere che essa sia una scusa dietro la quale si nasconde una carenza di preparazione è a mio giudizio quantomai superficiale, a meno che allora si arrivi ad affermare che tutti, chirurghi e medici di PS in primis, siano più o meno incapaci. Non mi riferisco a te (IlBecchino) ma a chi in precedenza con grande faciloneria ha fatto intendere un ragionamento di quel tipo.

Ora, dopo aver premesso che i casi da te descritti non sono chiaramente giustificabili da un eccesso di prudenza ma rappresentano più semplicemente, come già detto, invii impropri in PS, voglio invece soffermarmi su quei pz, che spesso e volentieri incontro in qualità di medico di continuità assistenziale, che con discreta/buona probabilità non hanno nulla di grave ma che di fatto, testi di medicina d'urgenza alla mano, necessitano per lo meno di approfondimenti diagnostici di base, vedi l'ECG (come minimo) nel dolore toracico atipico di nuova insorgenza. In tali circostanze, per quanto possano essere confortanti i dati ottenuti da anamnesi ed esame obiettivo, il "vuoto" dettato dalla mancanza di conferma diagnostica da adito al meccanismo difensivistico e dalla commistione di questi elementi deriva, in ultima analisi, il suddetto atteggiamento di "prudenza". Va ricordato inoltre che, a differenza del medico di assistenza primaria, il medico di CA non può chiedere accertamenti diagnostici con "ricetta rossa" e si trova magari alle 3 del mattino della domenica di fronte alla decisione tra tenere a domicilio ed ospedalizzare.

Chiudo con una riflessione che può suonare provocatoria ma che in realtà origina da una mia reale perplessità. Sinora non mi è mai capitato che un collega del PS mi cercasse per chiedere spiegazioni (nel senso di "rimproverarmi") sul perché di un mio invio, ma qualora capitasse gli direi: "Bene, quindi secondo te questo pz non ha niente ... allora mi aspetto che tu lo rimandi a casa senza però effettuargli nemmeno un piccolo accertamento diagnostico". Quello che talvolta vedo è invece che si dimetta il pz magari lamentandosi dell'inappropriatezza dell'accesso ma soltanto dopo comunque aver effettuato esami vari e richiesto eventuali consulenze. Volendo riassumere questo atteggiamento con un motto, potremo dire che "è facile fare i generosi con i soldi di un altro" (versione politically correct). A volte la mia impressione è quella. Sia chiaro, preciso ancora una volta, che non mi sto riferendo a casi della portata di quelli da te enunciati, palesemente inopportuni per un PS.

Carissimo einaz80,

Mi è capitato sicuramente di rinviare pazienti a cui nn avevo fatto neppure un ECG o alcun esame di sorta, inviati più dal curante che nn dalla guardia medica per fantomatici dolori toracici e/ o addominali. Se il motivo è ragionevole non vedo cosa vi sia da criticare. Chiaramente se decidi di Re-inviare al domicilio un paziente che un collega ha ritenuto di dover mandare in ps per ulteriori accertamenti e te nn ne fai neppure uno quando l'aspettativa del paziente, dei famigliari etc etc  è di un certo tipo ……( se lo mandi dirai deve fare ECG o RX torace o altro..)comprenderai che diventa difficile giustificare la tua azione (il non fare esami), in un certo senso costringi , certe volte  a fare ciò che magari nn faresti…
Cioè magari se lo vedevo io a casa dicevo ha una colica epatica gli faccio un plasil  e un toradol e poi domani lo controlla il curante ( se siamo alla e tre del mattino), rassicuravi i famigliari e la cosa finisce li.  A volte uno viene preso un po dall'angoscia, dal sospetto di qualcosa di drammatico e lo invia più per sfiducia nei propri mezzi che non mala fede.
Se lo vedi te come guardia medica e dici dolore addominale di ndd occorre ricovero urgente in ps per accertamenti strumentali ed ematochimici, è chiaro che il paziente si aspetta certe cose ti dice il suo collega ha detto che devo fare questo etc , un po perché non è etico "parlar male di colleghi", un po perché non vuoi discutere, specie alle tre che fai?
io personalmente , se il quadro non è drammatico ( e onestamente dolori drammatici da operare in urgenza alle tre di notte inviati dalla GM non me ne ricordo molti) gli metto analgesici e faccio due esami di base ( per i motivi sovra indicati) al mattino nn certo alle 3 di notte e richiedo un eco sempre al mattino se indicata.

Le pongo un quesito la guardia medica le invia un paziente al 5° Tia della sua vita quali accertamenti richiede o cosa farebbe?


Sul fatto che non venga chiamato dal collega del PS è cosa cosa che non si fa abitualmente per correttezza a meno che nella stessa giornata non arrivino tre o quadro "stupidaggini".

Sulla medicina difensiva ( pro e contro) potrei scrivere un libro…..ricco di esempi realistici.
L'errore nella medicina è impossibile da evitare, buon medico infatti è colui che fa pochi errori non quello che non fa errore
Se qualcuno mi dice che non ha mai fatto errori o è un bugiardo o lavora da così poco tempo che per ragioni statistiche non ha avuto ancora la possibilità di effettuarne.
Il problema legale insorge quando i famigliari, in genere perché il rapporto con il medico non era già ottimale in partenza (assenza di dialogo, recriminazioni etc etc, ravvedono , a torto o ragione, un comportamento non idoneo ( se il tuo comportamento pare idoneo e ti sei comportato bene stai tranquillo che nessuno ti denuncia, indipendentemente dall'esito dell'azione medica) e non ultimo in non pochi casi una possibile rivalsa economica.