Casi clinici in neurologia

Io sono orientato verso una paralisi periferica del VII (di Bell) per i seguenti motivi:
-L'età della paziente (un ictus a 32 anni non è impossibile, ma cmq improbabile)
-Il coinvolgimento dei muscoli pellicciai di un intero emivolto e non solo di un quadrante inferiore del volto, fa localizzare la lesione o a livello periferico o a livello del nucleo motorio. Se accettassi l'ultima ipotesi dovrei pensare ad un ischemia così selettiva da prendere solo il nucleo del VII dx senza intaccare minimamente le strutture adiacenti della giunzione bulbo-pontina.

In ogni modo, il persistere delle materiale masticato nella bocca è probabilmente dovuto al suo ristagno tra guancia e gengive dovuto alla paralisi del buccinatorio, non a disfagia oro-faringea, mentre il lagoftalmo alla paralisi dell'orbicolare. Dati coerenti con la mia ipotesi. Il paziente potrebbe lamentare iperacusia monolaterale se la lesione fosse a monte dell'emergenza del nervo stapedio, ageusia/ipogeusia dei 2/3 anteriori dell'emilato della lingua se fosse a monte dell'emergenza della corda del timpano, dolore/parestesie della conca auricolare se la lesione coinvolgesse il nervo a valle del ganglio genicolato. Molto rara è la comparsa di vescicole cutanee nella conca auricolare, tipiche della sindrome di Ramsey-Hunt, HSV che infetta il ganglio genicolato.

Manovre semeiologiche:
Esplorazione dei nervi cranici, nella fattispecie, attenzione alle prove rivolte alle funzioni del faciale:
Si osserva la superficie del volto, eventuale spianamento delle rughe dal lato paralizzato, l'asimmetria della bocca e delle rime labiali, l'eventuale scolo di saliva dal lato paretico, il movimento tipo "fumar la pipa" della guancia dal lato paretico ad ogni atto respiratorio.
Si chiede al paziente di corrugare la fronte, gonfiare le gote, sorridere, stirare il platisma, soffiare, schioccare le labbra.
Il riflesso corneale dovrebbe essere attenuato o assente, il glabellare ha minor valore nella semeiotica fisica, essendo esplorabile meglio neurofisiopatologicamente.
La stimolazione della mucosa nasale non porta a lacrimazione dal lato della lesione (assente il riflesso naso-lacrimale).
Il tentativo di chiudere gli occhi causa rotazione verso l'alto del bulbo oculare dal lato paretico (fenomeno di Bell)
Rivolgere lo sguardo verso l'altro causa una maggiore rotazione dell'occhio paretico e un apparente maggior estroflessione del bulbo oculare (fenomeno di Negro).
Facendo rivolgere al pz. lo sguardo verso il basso, con l'abbassamento consensuale della palpebra, si osserva il rilievo dei fasci del muscolo elevatore della palpebra dal lato paretico (fenomeno di Dutemp)

La causa più frequente della paralisi di Bell è la cosiddetta paralisi idiopatica "ad frigore", transitoria e benigna (cmq molto fastidiosa).
Cause più rare sono masse ponto-cerebellari (dove però vi sono altri segni associati legati a lesioni di altri nervi, lesioni cerebellari, ipertensione endocranica a seconda dello stadio), infezioni suppurative mastoidee, neuropatie di qualsiasi natura.
Se la paralisi è isolata e regredisce spontaneamente e totalmente non è necessario alcuno sforzo diagnostico ulteriore rispetto alla mera semeiotica.

Grazie mille!!!! Mi hai salvato

?

La mia ipotesi diagnostica è trombosi venosa cerebrale. Questa condizione può determinare diverse situazioni cliniche neurologiche più o meno subdole. La cefalea è da ascrivere ad un aumento di pressione endocranica, i deficit focali ad un sovvertimento della perfusione cerebrale (correggetemi se sbaglio), sembra quasi una patologia tumorale, ovviamente improbabile in questop contesto clinico. Scuramente quello che mi ha indirizzato (premetto che non ho assolutamente esperienza clinica in ambito enurologico, quindi di per sè la sintomatologia mi dice ben poco) è la giovane età. I CO e il fumo possono favorire l'insorgenza di fenomeni trombotici (proprio per questo è controindicata la pillola nelle fumatrici).

Per dfare diagnosi credo che basti una TC, poi uno screening trombofilico perchè potrebbe esserci sotto una condizione predisponente che la CO non ha fatto altro che rivelare.

Trattamento:Seleparina + warfarin che vai poi continuato per sei mesi.

In riferimento al caso clinico "Uomo di 73 anni, nessuno dato anamnestico significativo. Da 3-4 mesi riduzione appetito, astenia, dolore agli arti inferiori. Da circa 20 gg cefalea persistente, diffusa, associata a lieve senso di nausea 2 gg fa esami emato-urinari: tutto nella norma, tranne VES elevata":

nel sospetto di una neoplasia, penso sarebbe corretto escludere anzitutto una compressione midollare da parte di tumori spinali primitivi o metastatici, classico esempio di urgenza neurochirurgica, dove la mancata tempestività di intervento, porta inevitabilmente alla paralisi irreversibile (per citare il Bonadonna). La fase iniziale è dominata da dolore, che presenta estensione radicolare spesso bilaterale; l'intervallo tra compressione e segni clinici (deficit motorio, paraplegia spastica in flessione, iperreflessia osteotendinea) varia da pochi giorni a 18 mesi a seconda della sede e della velocità di crescita del tumore. L'indagine fondamentale è rappresentata dalla RMN, mentre la puntura lombare andrebbe eseguita solo in seconda istanza, dopo aver ottenuto l'opportuna documentazione con la risonanza o eventualmente la TC spinale semplice e/o con contrasto endovenoso.
Il trattamento di solito consiste in:
- laminectomia se si tratta di tumori intradurali extramidollari o di metastasi extramiollari
- radioterapia nel caso di gliomi spinali.
In entrambi i casi l'uso di corticosteroidi può essere decisivo nel controllo dell'edema.

Considerata l'età del paziente, non va sottovalutata l'ipotesi di un glioblastoma multiforme, che costituisce l'80% dei tutti i gliomi maligni, con picco massimo tra i 60 e i 70 anni, con prevalenza proprio nel sesso maschile.
Il tumore possiede invasività locale e anche a distanza, attraverso le vie liquorali.
Un'accurata definizione di istologia, grading e performance status hanno più importanza di qualunque altro fattore a fini prognostici.

Il reperto di VES elevata e la cefalea possono essere ricondotte anche ad un linfoma cerebrale, in genere a cellule B, a grandi cellule o di tipo immunoblastico. Il picco di incidenza tra gli individui immunocompetenti è collocato proprio tra sesta e settima decade, sempre con prevalenza dei maschi sulle femmine. Tali neoplasie, un tempo considerate rare, stanno aumentando, a causa dell'inarrestabile diffusione dell'AIDS.
Il linfoma non ha limiti ben definiti e tende a diffondersi per focolai multipli; molte localizzazioni sono periventricolari, il che facilita la penetrazione nel liquor. Da notare che, rispetto agli altri tumori cerebrali, poco frequenti sono le convulsioni, che in effetti mancano nel soggetto in esame.
Alla cefalea da ipertensione endocranica si accompagnano in genere turbe della coscienza ed alterazioni della personalità.

Per quanto riguarda l'approccio diagnostico, esso dovrebbe comprendere:
- esame neurologico
- esame del campo visivo e fundus oculi
- esame del liquor ed esame microscopico del centrifugato per la ricerca di cellule maligne
- RMN
- TC
- PET
- biopsia a cielo aperto o stereotassica sotto guida TC o RM.

In diagnosi differenziale, oltre alle lesioni metastatiche, vanno inoltre considerate infiammazioni del SNC (ascessi, pachimeningite cronica, granulomi, toxoplasmosi cerebrale negli immunodepressi), rammollimento cerebrale, parassiti, avvelenamento cronico da piombo.

Polimialgia reumatica (in riferimento ad uomo di 73 anni...)