Ciao, fra i quiz d'ingresso della scuola di specializzazione della mia città, l'anno scorso c'era questo:
Uomo di 73 anni, nessuno dato anamnestico significativo.
Da 3-4 mesi riduzione appetito, astenia, dolore agli arti inferiori.
Da circa 20 gg cefalea persistente, diffusa, associata a lieve senso di nausea 2 gg fa esami emato-urinari: tutto nella norma, tranne VES elevata (IK 64).
Quali sospetti diagnostici?
Quali dati clinici e esami richiedere?
Quale trattamento?
Sono giorni che ci sbatto la testa (nel timore che si possa ripresentare anche quest'anno), ma niente....chi mi può aiutare????
Ciao, io imposterei il caso così:
La cefalea persistente e diffusa e la nausea da 20gg possono essere segni di ipertensione endocranica insorta sub-acutamente. Non sempre, infatti, si ha il vomito a getto non preceduto dalla nausea. La cefalea in genere è peggiore al mattino e nelle manovre che aumentano la pressione intracranica, come la manovra di Valsalva.
Una cosa che si potrebbe fare nell'immediato e l'osservazione del fundus oculi con l'oftalmoscopio per rilevare papilledema ed altri segni ipertensione endocranica.
Più in generale, l'astenia, il calo di appetito (eventualmente associato a calo ponderale) insorti da qualche mese, uniti ad una VES elevata, in un soggetto di 73 anni, possono farmi pensare ad una malattia neoplastica metastatica che devo inserire nella diagnosi differenziale.
A questo punto l'ipotetica ipertensione endocranica potrebbe essere legata a metastasi cerebrali.
Il dolore agli arti inferiori dovrebbe essere caratterizzato meglio per poterlo imputare a cause specifiche: di certo, in questo caso, prima di pensare ad una causa neurologica del dolore, penserei a "banali" metastasi ossee.
I tumori che più frequentemente danno metastasi nel tessuto nervoso nel maschio sono, in ordine di frequenza quello al polmone, il carcinoma renale, il carcinoma del colon, ed il melanoma.
Il tumore prostatico raramente da metastasi cerebrali, ma non abbastanza raramente da poterlo escludere a priori (vista la sua enorme frequenza, peraltro).
Un tumore cerebrale primitivo anche non può essere escluso, ma scende in seconda posizione vista la scarsa frequenza di questi tumori. Il dolore agli atri inferiori, per altro, non rientrerebbe affatto nel quadro.
Altre lesioni occupanti spazio possono entrare in DD.
Dati clinici da richiedere:
Tabagismo o storia di tabagismo? Quanti pack year? Le caratteristiche della cefalea diffusa (cosa la peggiora se è sempre costante o varia per intensità nel corso del giorno, ad esempio la mattina). Il pz. si è sottoposto a controlli per carcinoma prostatico e del colon in passato? Esami di laboratorio passati?
Ovviamente il pz si becca un EON per la ricerca di segni neurologici focali (che a questo punto possono essere i più vari) e un EO semplice completo.
Esami da richiedere:
Fundus Oculi
TC/RMN
In base ai risultati dall'imaging ultime ottenuti procederei per il trattamento.
Se ci troviamo di fronte a masse cerebrali multifocali la prima cosa da fare è ricercare il tumore di origine, interpretandole come masse metastatiche. Le metastasi da melanoma, da quello che so, hanno un aspetto assolutamente peculiare, di se per se diagnostico. Per il resto si applica il protocollo delle metastasi da origine sconosciuta, iniziando con CXR e Tc torace. Se negative TC addome + pelvi. Scintigrafia ossea per eventuali metastasi osee (oppure RMN + eventuale biopsia se dubbi). In generale, se fosse disponibile la FDG-PET sarebbe un ottimo ausilio.
In questo caso la terapia sarebbe palliativa e per l'ipertensione endocranica, eventualmente confermata dal FO e dall'imaging, darei corticosteroidi e diuretici.
Questo è come avrei interpretato io il caso, onestamente non mi viene in mente altro per arricchire la diagnosi differenziale.
