Tipici dubbi e insidie durante le sostituzioni

senza un buon sano consiglio, non si va da nessuna parte. Grazie Guido.

altro dubbio
pz donna di 73 aa in terapia con clopidogrel, inviata dal cardiologo per palpitazioni, viene riscontrata FA e consigliato passaggio da clopidogrel a coumadin previa embricazione con clexane... il cardiologo pero non lascia altre indicazioni (dosaggio ecc..). Di solito gestivo i dosaggi del coumadin a terapia gia avviata (monitorando l'inr) però almeno all'inizio gestiva il cardiologo. Voi cosa fareste? avete per caso degli schemi terapautici di embricazione?

Ho visto iniziare coumadin insieme al clexane,però secondo linee guida appena il PTT è il doppio dovresti iniziare coumadin.
Non so se esistono schemi però di solito ho visto iniziare con 1 cp per un paio di giorni e poi monitoraggio stretto del PT-INR finché non sei nel range, tipo ogni 2 gg, Appena sei tra 2 e 3 allenti le maglie del monitoraggio finchè non imbrocchi lo schema adatto al pz..
Rischi non ne hai grandissimi se non quello di prolungare nel tempo l'embricazione se inizi più basso. (A parte la doppia coagulazione).
A me non è mai capitato di iniziare, però a naso farei così
Non so però passare dal plavix al clexane.

Il modo più semplice e "pulito" è mettere in Clexane e poi spedire ad un Centro TAO
Il passaggio da antiaggregante a LMWH non richiede nessun magheggio: ti basi su peso e clearance della creatinina per determinare il dosaggio scoagulante (che indicativamente sarebbe circa 100 U/kg), e poi puoi subito cominciare colla doppia somministrazione. Finito! Il paziente è scoagulato! Poi ci penserà il Centro TAO ad embricare l'anticoagulante.
(aspetterei magari un paio di giorni prima di smettergli il Plavix così impara bene a pungersi la pancia ed è veramente scoagulata)

Col cardiologo verificherei piuttosto se non sussistono i criteri per appioppargli un bel NAO (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) così non ci si pensa più; poi in teoria andrebbero fatte le due scale HAS BLED e CHAD-VASC per stimare se è maggiore il rischio del beneficio (oltre a fattori più generali come rischio di cadute, demenze, chi dà il farmaco...), nel qual caso si potrebbe anche pensare di lasciare il clopidogrel spiegando BENE BENE tutta la questione a paziente e parentoidi così che poi se la tizia si fa il botto ischemico nessuno può protestare.

Nel caso molto sfortunato che ti debba arrangiare, auguri: il mio consiglio è usare il Coumadin (alla larga dal Sintrom che pone grossi rischi di iperaccumulo, ho visto delle emorragie cerebrali con gente che arrivava con 6 di INR e non contavamo più i flaconi di Uman Complex per ricoagularli), noi in reparto abbiamo uno schemino per gestire giusto i primi giorni che se vuoi posso passarti a puro titolo esemplificativo, ma poi li affidiamo sempre agli ematologi.
Valuta poi che c'è sempre il rischio di una resistenza al TAO...

(NOTA BENE: non mi assumo alcuna responsabilità per l'uso scorretto e gli eventuali danni che possono derivare dalle informazioni che ho riportato :evil: )


PS
Gia che ci sono vi lascio questo aneddoto che secondo me spiega proprio bene la degradazione ed abiezione che raggiunge quasi sempre l'università italiota: il perchè bisogna embricare il TAO su un altro anticoagulante non l'ho certo imparato sui banchi di scuola, ma guardando Dr House! (puntata 1x16)...

grazie mille

PRESCRIZIONE RITALIN

Ve lo chiedeo solo nel caso vi sia già capitato qualcosa di simile.. Ieri mi si è presentata una paziente, affetta da narcolessia, con una relazione di visita neurologica dove viene consigliata l'assunzione di ritalin (metilfenidato) fino al prossimo controllo.
Essendo classificato come stupefacente ho pensato che bastasse la ricetta a ricalco.

Ho guardato il prontuario del mio software e mi dice che serve piano terapeutico.

"CONTINUITA' TERAPEUTICA OSPEDALE-TERRITORIO CON DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO
CONTINUITA' TERAPEUTICA OSPEDALE-TERRITORIO CON DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO ALL.2 DETERMINAZIONE AIFA 29/10/2004
MEDICINALE DI CUI SEGNALARE TUTTE LE SOSPETTE REAZIONI AVVERSE (DLvo 95 8/4/2003)"

Però sul foglio non c'è nessun piano terapeutico... Basta il ricettario a ricalco? :huh: