Grazie a voi per le riposte cortesi ed intelligenti. Era proprio questo quello a cui puntavo: dialogo,domande,dubbi e risposte per crescere e mantenere i nostri standard qualitativi sempre altissimi. Rimarco il fatto che scrivo proprio con l'intento di essere corretto e soprattutto migliorarmi.
Molto provocatoriamente, con il rispetto che nutro verso tutti i colleghi di tutti i campi, inclusi i MMG che svolgono la professione con saggezza, competenza e solidarietà, credo che quel MMG mentre diagnosticava la sciatalgia immagino pensasse la seguente:
-Dolore alla gamba--> è sciatalgia
-Dolore alla testa--->TC
-Diarrea--->influenza intestinale (il prof di microb e malattie infettive si stanno rivoltando nella cattedra)
-Astenia--> un pò di vitamine
-Pressione bassa-->Acqua e zucchero
-Acidità--->un pò di bicarbonato
-ecc.. ecc... tristezza che fa scadere la professione e la reputazione di chi cerca sempre di dare il massimo.
Cerco di rispondere alle domande.
L'aterosclerosi è una singola entità patologica, che può colpire da monte a valle, dalle carotidi alle arterie delle estremità degli arti inferiori passando per il circolo coronarico ed altrove,manifestandosi quindi con quadri clinici variegati proprio in base alla territorio vascolare colpito.
Questo mi ricorda di non andare mai a guardare con la lente di ingrandimento un sintomo\segno senza aver fatto il quadro generale della situazione. Di solito quando vado da amici in una casa in cui sono mai stato prima, guardo prima la disposizione generale dei mobili di una stanza e solo dopo passo eventualmente al microscopio le fibre del divano (poveri malcapitati amici).
Premessa: Paz non diabetico (mellito tipo 2), non iperteso, aveva effettuato emocromo,glicemia e tutto il profilo lipidico l'anno prima ed erano nel range ( ma io quest'ultima info l'ho saputa solo in seguito).
1)STATINA: considerata la devastazione dell'albero vascolare molti avrebbero pensato (ed anche io lì in mezzo) che questo caro signore avesse un profilo lipidico completamente alterato, con sicuramente un elevatissima colesterolemia totale, LDL e possibilmente basso HDL, più o meno alteraz dei triglic.
Però ho fatto il seguente ragionamento:
1) mantenere una eventuale ipercolesterolemia (che nella mia ipotesi era SCONTATA) finchè tra qualche giorno andrà a fare emocromo completo,glicemia,profilo lipid ecc.. non gli nuocerà.
2) Prima di cominciare qualsiasi terapia "mirata" voglio ed esigo sempre da me stesso di avere la massima certezza diagnostica per quanto possibile (in questo caso la certezza della ipercolesterolemia me la dà ovviam il laboratorio,nonostante io possa essere certo clinicamente considerando il massacro dei vasi). Non mi piacciono le terapie alla "cieca", perchè l'errore ci vede benissimo.
Se avessi dato la statina (d'accordo con simvastin 40 o dose di attacco) riportando la colesterolemia a normalità, quando poi andava a fare il prelievo e dosaggio, molto probabilm quel valore di colest glielo avevo regalato io da bravo medico, ma questo mi lasciava in dubbio su come fosse prima.
Quindi prima diagnosi e poi terapia, in questo caso ripeto atteggiamento che ho ritenuto opportuno perchè non si rischiavano danni a breve termine, qualche giorno in più non spostava nulla e soprattutto ero sicuro che il paziente lo avrei rivisto.
Viceversa se avessi saputo di non rivederlo mai più sono d'accordo con la statina da subito.
Alla fine che è risultato? Prelievo effettuato 3 giorni dopo la visita: PROFILO LIPIDICO NORMALE (senza statina) addirittura HDL ELEVATE!!
Questo signore aveva tutti questi danni avendo come fattori di rischio\causali solo:
-Fumo di sigaretta
-Sedentarietà ed errata alimentazione.
Quindi in definitiva sulla statina la mia idea era: se la dovrà prendere ed anche a dosi generose però voglio PRIMA sapere qual'è il suo quadro di base, per farmi poi un'idea di quanto influirò io con la terapia e quanto aggressivo devo essere con gli altri fattori di rischio; qualche giorno in più non posta in questo caso.
Una considerazione banale: in ogni caso finiva a statina (sia normo che ipercolest).
2)Acido Acetilsalicilico (ASA):
Le linee guida citate di cui allego link
www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-...artery-diseases.aspx
sulle arteriopatie periferiche, a pag 2860 paragrafo 3.4.3 dicono di usare basse dosi di aspirina (da 75 mg a 150 mg), quindi è indifferente se usare il 75 mg Cardirene o il 100 mg Cardioaspirin (ho citato la dose 75 mg ma a dire il vero non ricordo esattamente quale delle 2 ho consigliato,ma è indifferente) anche se sinceramente condivido l'osservazione che vedo più frequentemente usato il 100 ma non c'è un motivo "evidence based". Le vedo usate indistintamente sia in prev primar che sec sia nel cardiopatico ischemico che nel vasculopatico.
Per quanto riguarda il Clopidogrel (Plavix) 75 mg die ci sono 2 linee di pensiero:
1) se c'è intolleranza all'ASA,
2)Di prima scelta secondo altri.
Le linee guida ne ammettono una superiorità nel ridurre gli eventi ma non nella sintomatologia. Le stesse lo consigliano se c'è intolleranza ad ASA.
Vedo prevalere la prima anche nella maggior parte dei libri di testo,anche di terapia.
Mi attengo alla prima per ora.
Quindi prima scelta ASA (100 mg ok), se c'è intolleranza -->clopidogrel 75.
BPCO:meglio di me sapete che la terapia dipende dallo stadio, comunque sarebbe stato poco responsabile non cominciare subito a far qualcosa considerando il quadro clinico (c'era anche ippocratismo digitale).
Ho consigliato,come bridge alla spirometria ed alla valutazione specialistica pneumol:
-Inalazione Aerosol con 1 fiala di Clenil(beclometasone) + 7-8 gocc BREVA(salbutamolo e ipatropio) diluito in fisiologica, per 10- 15 min -->x 2 die (matt e sera) per 7-10 gg. In più 1 bustina di fluimucil 600 mg la sera oppure Lisomucil 1 misurino mattina e sera. Il fluimucil può anche andare in fiale da 300mg/3 ml insieme nell'aerosol con gli altri.
Inoltre STOP tassativo fumo ovviamente e 2 L ed oltre di acqua al giorno.
Ossigenoterapia necessaria in stadio IV (VEMS<30%), non nel III.
Grazie ancora per ogni eventuale osservazione\correzione.
Vorre infine ricordare a me stesso che il 60% dei pazienti con AOCP presenta lesioni aterosclerotiche significative (sintomatiche o asint) del circolo coronarico e/o cerebrale.
Inoltre il 40% dei paz con lesioni ateroscler significative (sintomatiche o asint) del circolo coronarico o cerebrale ha una AOCP. Consideriamo quindi la gravità della arteriopatia periferica un marker di aterosclerosi sistemica avanzata e diffusa.
(ovviamente con controllo enzimi epatici, CPK a 2-3 settimane e raccomandazioni su mialgie e quant'altro)
