Un caso clinico: semplice? complicato? aiuto...

Avrei un caso da sottoporvi che mi ha creato un sacco di problemi: cosa fareste voi? e perchè?

Vengo chiamato in rsa per una donna di 74 anni, diabetica da anni, in trattamento con circa 60 unità di insulina al giorno. Ad un controllo pomeridiano prima della cena la glicemia (domenica, il collega non c'è e io sono il guardiano) è a 450. La cena, standard contiene circa 90g di carboidrati. La signora è in discrete condizioni: come correggere la glicemia? L'ospedale o il PS non sono contemplati perchè visto che non c'e' emergenza il 118 si rifiuterebbe (ed a ragione!), inoltre a causa di particolari circostanze l'ospedale è comunque sovraffollato. Io avevo un sacco di chiamate in attesa e la giovane infermiera è spaventatissima dalla glicemia.
Nella mia scuola di medicina nessuno sa spiegarmi cosa fare e quando chiedo un parere cominciano la cantilena della definizione di diabete. Prego astenersi quelli che danno l'insulina ad occhio (se avessi occhio ed esperienza non avrei perso tempo all'universita o in specialita: mi sarei fatto assumere direttamente come genio al ministero...) Considerazione amara: diabete e ipertensione dovrebbero essere il pane quotidiano dei mmg...

Non conoscendo in maniera più approfondita la situazione (ma probabilmente neanche tu avevi un quadro della paziente più approfondito), sarebbe stato utile ad esempio valutare il diario diabetologico della paziente.. ti posso dire che se la rilevazione glicemica è avvenuta prima del pasto sarebbe stato necessaria una correzione con 6 unità  in più di di insulina rispetto alla dose abituale programmata, io probabilmente avrei corretto con 5 per stare al sicuro da ipoglicemie notturne, però ti ripeto bisognerebbe sapere un pò di più della paziente.
Per il resto mi ritrovo pienamente nella tue considerazioni, purtroppo la facoltà di medicina, sovente, non ci fornisce gli strumenti pratici per applicare l'"arte" medica.
Aggiungo però che sta anche a noi cercare di darci da fare e apprendere quanta più pratica possibile, poi certamente ci sarà sempre una prima volta in cui saremo da soli con le nostre ansie e paure ad affrontare la situazione.
Guarda ti riporto in linea generale uno schema che bisognerebbe conoscere a memoria:
se allo stick preprandiale la glicemia è compresa tra:
meno di 100 mg/dl eseguire 2UI in meno della dose programmata
101-150 praticare la dose programmata
151-200 1UI in più
201-250 2UI in più
251-300 3UI
301-350 4UI
351-400 5UI
maggiore di 401 6UI

Poi se volessimo fare un calcolo più preciso dovremmo tenere conto del fattore alla sensibilità insulinica o banalmente detto fattore di correzione

Utile ad esempio valutare il diario diabetologico della paziente
il diario è illeggibile in perfetto stile medico...non uso piu il carattere maiuscolo perche mi hanno detto che equivale ad urlare, quindi spero che quello inclinato non equivalga a dare del pervertito...ovviamente e' una battuta....

...ti posso dire che se la rilevazione glicemica è avvenuta prima del pasto sarebbe stato necessaria una correzione con 6 unità  in più di di insulina rispetto alla dose abituale programmata, io probabilmente avrei corretto con 5 per stare al sicuro da ipoglicemie notturne.

quindi tu ti basi esclusivamente sulla glicemia? il fatto che a cena mangi 90g di carboidrati e' irrilevante? le condizioni di partenza della paziente, trattata con 60u di insulina ti sono indifferenti? daresti la stessa insulina ad una paziente che e' invece trattata con 20 unita /die?


Guarda ti riporto in linea generale uno schema che bisognerebbe conoscere a memoria:
se allo stick preprandiale la glicemia è compresa tra:
meno di 100 mg/dl eseguire 2UI in meno della dose programmata
101-150 praticare la dose programmata
151-200      1UI in più
201-250      2UI in più
251-300      3UI
301-350      4UI
351-400      5UI
maggiore di 401    6UI

ti ringrazio per la sliding scale, è la prima cosa che ho imparato 10 anni fa in ospedale in galles

Poi se volessimo fare un calcolo più preciso dovremmo tenere conto del fattore alla sensibilità insulinica o banalmente detto fattore di correzione:

finalmente qualcosa di interessante e tu che fai, ti fermi? vai avanti...cosi risolviamo il caso che i miei tutor non sono in grado di risolvere se non ad occhio...

Avrei un caso da sottoporvi che mi ha creato un sacco di problemi: cosa fareste voi? e perchè?

Vengo chiamato in rsa per una donna di 74 anni, diabetica da anni, in trattamento con circa 60 unità di insulina al giorno. Ad un controllo pomeridiano prima della cena la glicemia (domenica, il collega non c'è e io sono il guardiano) è a 450. La cena, standard contiene circa 90g di carboidrati. La signora è in discrete condizioni: come correggere la glicemia? L'ospedale o il PS non sono contemplati perchè visto che non c'e' emergenza il 118 si rifiuterebbe (ed a ragione!), inoltre a causa di particolari circostanze l'ospedale è comunque sovraffollato. Io avevo un sacco di chiamate in attesa e la giovane infermiera è spaventatissima dalla glicemia.
Nella mia scuola di medicina nessuno sa spiegarmi cosa fare e quando chiedo un parere cominciano la cantilena della definizione di diabete. Prego astenersi quelli che danno l'insulina ad occhio (se avessi occhio ed esperienza non avrei perso tempo all'universita o in specialita: mi sarei fatto assumere direttamente come genio al ministero...) Considerazione amara: diabete e ipertensione dovrebbero essere il pane quotidiano dei mmg...

Mi sono capitati molte volte casi simili in clinica e ho sempre somministrato insulina rapida. Con 450 ho somministrato in genere 10 UI di rapida, ricontrollando dopo un pò. Poi sarà sicuramente da aggiustare la tp di base

Ovviamente mi riferivo ad un caso di urgenza in cui non c'è la possibilità di valutare la sensibilità all'insulina, cosa per la quale si dovrebbe conoscere meglio la paziente o appunto poter valutare il suo diario.
Il fatto che mangi 90g o 60g, oppure 100g di CH è "irrilevante" perchè la correzione che fai si va ad aggiungere alle UI di insulina già programmate.
In ogni caso di offro un altro dato, semplice e di pronto uso su come calcolare il fattore di correzione, fermo restando che la sensibilità all'insulina varia nel tempo (da bambini ad adulto è differente) e anche nella stessa giornata.
Allora:
FATTORE DI CORREZIONE o SENSIBILITA’ INSULINICA
Rappresenta l’entità della riduzione glicemica indotta da 1 Unità di insulina ovvero  di quanto 1 Unità di insulina abbassa la glicemia. Tale valore è individuale e varia con la  crescita, lo sviluppo puberale, la stagione, il ciclo mestruale, le malattie intercorrenti (ad esempio la febbre alza la glicemia), lo stress e l’attività fisica, per cui va
ricalcolato periodicamente (ogni  3-4 settimane circa oppure di fronte a questi cambiamenti). Infine ricordiamo che ci può essere una diversa sensibilità insulinica nelle diverse ore della giornata, come appunto dicevo sopra.

Ogni qualvolta la glicemia fosse fuori “dal range prefissato” deve essere corretta con insulina ultrarapida, in concomitanza o meno dei pasti.
La correzione dell’iperglicemia estemporanea (non in concomitanza del pasto) va fatta se la glicemia raggiunge o supera i 200 mg/dl di giorno, riportandola  a  120, o se raggiunge o supera i  250 di
notte, riportandola a 150, o a seconda delle indicazioni del diabetologo che dovresti avere a disposizione tra i dati del paziente.
Il calcolo della correzione è semplice:
Glicemia misurata – glicemia desiderata (120)= glicemia da correggere
Glicemia da correggere : Fattore di correzione = UI da somministrare
Esempio di correzione di iperglicemia con fattore di correzione 60 (si lo sò, starai pensando ma come si calcola sto benedetto fattore di correzione?? Ora ci arriviamo, sto cercando di fare un discorso ampio così da esser più chiaro): quindi mettiamo che il nostro fattore di correzione sia 60:
300 – 120=180 (glicemia da correggere)
180 ÷ 60= 3 UI (insulina da somministrare)
Ovviamente questo calcolo per la correzione va applicato sia
che l’iperglicemia venga riscontrata prima di un pasto
(aggiungendo le U ottenute a quelle conteggiate per i
carboidrati)  che lontano dai pasti (effettuando una correzione
estemporanea).
Ma se invece prima di mangiare rileviamo una glicemia al di sotto del target glicemico (cioè inferiore a 120), cosa si fa?
Esempio di correzione per difetto con fattore di correzione sempre 60:
80 – 120 = – 40 (glicemia da correggere)
–40 ÷ 60 = – 1,5 U (insulina da sottrarre al totale del bolo del pasto)
Quando si effettua una correzione bisogna tenere conto dell’insulina ultrarapida somministrata in precedenza, che è ancora in circolo se sono trascorse meno di 3 ore dal bolo (insulina residua attiva).

Veniamo al benedetto calcolo del fattore di correzione, facciamo appunto un pò di pratica:

Il calcolo è semplicissimo :
Esiste un numero "convenzionle" 1700 (uguale per tutti) che diviso per il fabbisogno insulinico giornaliero (personale) esprime il calo della glicemia in mg/dl dopo la somministrazione di 1UI; in realtà questo valore varia da 1500 a 1800 anche in base al tipo di insulina che si utilizza, comunque va bene sia che utilizzi 1700 sia 1800.
SEMPLIFICHIAMO:
il fabbisogno giornaliero (nelle 24ore) di insulina della tua paziente è pari a 60 UI (totali) se non ricordo male,
quindi calcolando 1800/60 = 30 cioè 30mg/mL (fattore sensibilità all'insulina)
Ora sappiamo che 1 unità di insulina abbasserà la glicemia di circa 30 mg/dl.
A questo punto facciamo l'esempio concreto (anche in base a quanto detto prima):
La glicemia della tua paziente è 450
voglio far si che io arrivi prima di cena con una glicemia pari a 150 sapendo che 1 unità di insilina abbassa la mia glicemia di 30mg/mL,  faccio questo calcolo

450 (glic. attuale) - 150 (glic. desiderata) / 30 (FSI) = 10 UI da iniettare.
Come ti sei reso conto anche tu, seguendo la scala precedentemente postato avrei somministrato 6 UI mentre con un calcolo più preciso arriviamo a 10 UI (se non ho sbagliato i calcoli)
Spero di esser stato chiaro e soprattutto di aiuto
Glicemia misurata (450) – glicemia desiderata (150)= glicemia da correggere (300)
Glicemia da correggere (300) : Fattore di correzione (1800/Fabbisogno UI nelle 24h, nel nostro caso 60) = UI da somministrare (10 UI)

Mi sono capitati molte volte casi simili in clinica e ho sempre somministrato insulina rapida. Con 450 ho somministrato in genere 10 UI di rapida, ricontrollando dopo un pò. Poi sarà sicuramente da aggiustare la tp di base

Sono d'accordo con la rapida ma...tu quindi somministri l'insulina sulla base della tua esperienza, o sbaglio? io sono inesperto e ti chiedo: perche' 10 e non 15 o 20? o magari solo 5?. Considera che in quell'occasione ero impegnatissimo e dovevo ottimizzare i tempi. La terapia di base era OK, ma la paziente, mi aveva confessato di avere mangiato di nascosto perchè depressa, niente altro.