Cosa fare in caso di incidente stradale (o eventualità simili)????

La RCP è una manovra da laici che per legge tutti i medici sono tenuti a conoscere ed applicare quando necessario. Non a caso corsi di BLS sono stati inseriti nel curriculum degli studenti di medicina (se leggete quell'enorme pappardella che vi hanno dato all'inizio dei sei anni sui cosiddetti "obiettivi formativi" dovreste trovarlo da qualche parte). Non sono un medico-legale, ma penso che un medico che di fronte ad un paziente in arresto non pratichi almeno la RCP (si parla di massaggio cardiaco esterno, e per esagerare ventilazione tramite Pocket Mask se disponibile, non certo di protocolli di defibrillazione/farmaci/intubazione) sia punibile per imperizia.

Per quanto riguarda la movimentazione dei pazienti politraumatizzati (il trauma alla colonna va sempre sospettato nei traumi ad elevata cinetica, nei traumi a bassa cinetica in pazienti con possibili fratture patologiche, ed in presenza di segni/sintomi suggestivi con qualunque tipo di trauma) esistono procedure specifiche per mobilizzare il paziente dalla vettura o metterlo supino (se ritrovato in posizione prona). Esistono diverse procedure di estricazione rapida, eseguite ad una o due soccorritori, che consistono essenzialmente nel sostenere la colonna ed il peso corporeo con un braccio e la testa con l'altro, nel caso di un soccorritore, e di tirare fuori di peso il paziente dal veicolo. Se interessa l'argomento (molto più facile a farsi che a scriverlo, te lo assicuro) dovrebbero esserci in giro ancora dei manuali di PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support), che illustrano con foto e figure le procedure. Ci sarà ancora in qualche biblioteca di facoltà, oppure scaricabile dal mulo.

In ogni caso, nei corsi di formazione del personale 118 si fa sempre una semplice domanda: "meglio un tetraplegico per tutta la vita od un paziente morto?" Se il paziente rimasto in un veicolo dopo trauma non presenta segni vitali (ed anche qui, sei TENUTA a sapere valutare esattamente la presenza o l'assenza dei PV: sei un medico, non un verduriere. Se sbagli, nn preoccuparti, c'è il registro degli indagati) piuttosto lo si acchiappa per i capelli, per il naso, per il collo, lo si stende sull'asfalto e si inizia il massaggio cardiaco. Se non si fa la manovra giusta per preservare la colonna perchè non la si conosce, pazienza (rientra sotto lo stato di necessità, il pz necessitava il MCE, poco importa la colonna). Il BLS prevede l'esecuzione di una normale RCP senza iperestensione del capo, ma questa può essere fatta cmq nel caso di impossibilità a ventilare senza.

ATTENZIONE: questo vale solo in caso di paziente in arresto cardiaco. Se il paziente presenta ancora segni vitali preservare la colonna diventa una priorità, quindi non fate muovere il paziente (proprio per niente, anzi con le mani bloccategli la testa in posizione neutra: immobilizzazione cervicale) ed aspettate l'abz. Se riuscite fate una minima valutazione testa-piedi del paziente per indivuare i traumi subiti. Stop.

Il fatto che i riflessi corneali fossero assenti (non potendo essere già sopravvenuta morte cerebrale anossica) fa pensare a una massiccia distruzione traumatica del parenchima cerebrale (o mi sbaglio) quindi l'RCP sarebbe stata più che altro cosmetica/medico-legale, però la cautela è sempre d'obbligo in questi casi.

Fai attenzione, in questo caso stai confondendo un indizio con una prova. La morte si dichiara solo in caso di certezza (una volta ho visto un collega dichiarare morta una persona con polso radiale presente, me ne sono accorto io, nn è stato un bello spettacolo).
Circa un anno fa, ragazza di 25 anni ha improvvisamente un collasso e cade priva di sensi. All'arrivo dell'abz incosciente, niente respiro, niente polso. Pupille in midriasi fissa. Si inizia RCP. Si collega monitor: PEA. Accesso venoso, intubazione, somministrazione atropina e adrenalina. PEA diventa FV, defibrillazione a 300J. La paziente riprende ritmo sinusale, polso carotideo presente, riprende respiro autonomo, sempre midriasi fissa. Si porta la paziente all'ospedale avvisando i parenti che a causa del lungo periodo di anossia la paziente ha probabilmente conseguito danni cerebrali permanenti.
Si può discutere a lungo del fatto di averle fatto o meno un favore rianimandola (questa è una questione etica), ma rimane il fatto che dal punto di vista legale all'arrivo dell'abz la paziente non era ancora morta (non completamente morta, almeno).

Segni di certezza di una morte sono:
-decomposizione ed altri segni tanatologici (rigor mortis)
-decapitazione
-smembramento
-asistolia al monitor (in teoria per almeno 20min, ma questa durata viene spesso tralasciata)
-assenza di polso con evidente (quindi visibile) lesione massiva al parenchima cerebrale

Su questo ultimo punto, devono essere valide entrambe le cose. Un collega una volta mi ha descritto un caso di una paziente che si era sparata in bocca con un'arma di grosso calibro. In pratica la calotta cranica e tutto il cervello non c'erano più, ma la paziente presentava polso e respiro spontanei, ed era in ritmo sinusale. Sono le eccezioni come queste che fottono, come ho già detto (...la mia eleganza tradisce forse l'educazione da college inglese...)

Grazie C.J.S.! Il fatto è che il passaggio dalla teoria dei libri di medicina alla pratica, per di più se all'improvviso come in questo caso, mi ha un po' disorientato e avevo proprio bisogno che qualcuno con molta più esperienza mi desse qualche dritta! Un ultimo chiarimento: da un punto di vista strettamente medico-legale (onde non ritrovarsi nei guai) quali sono secondo te i PV da valutare e quindi eventualmente produrre come prova scritta e certificata del decesso? Io direi coscienza, respiro e pervietà delle vie aeree, polso e pupille. Mi scuso ancora per queste domande stupide, ma meglio togliersi ogni dubbio con chi ne sa di più, no? grazie!!!

Fai attenzione, in questo caso stai confondendo un indizio con una prova. La morte si dichiara solo in caso di certezza (una volta ho visto un collega dichiarare morta una persona con polso radiale presente, me ne sono accorto io, nn è stato un bello spettacolo).

Difatti non parlavo di morte, ma di indizi di un danno cerebrale rilevante (assenza di riflessi corneali). Non pensavo comunque che fossero già passati 20 minuti.

tra l'altro ho saputo in seguito che l'incidente è avvenuto a seguito di un malore della guidatrice, forse da rottura di aneurisma cerebrale

Qua secondo me sta l'aspetto più critico del tuo racconto: tu hai una persona che giace inanimata nella sua macchina dopo un incidente. Non c'è il polso. Non puoi sapere se l'arresto cardiaco sia secondario al trauma, o la causa della perdita di controllo dell'automobile... per quanto ne sapevi la signora poteva essersi fatta un infarto ed essere in fibrillazione ventricolare. Come accennato da CJS qua l'aspetto etico è abbastanza spinoso (rianimare una persona che ha quasi sicuramente subito delle lesioni cerebrali devastanti?).

E sì, in effetti ammetto di essermi trovata proprio spiazzata, anche perchè sono molto sensibile a questioni eticamente spinose  Per fortuna il 118 è arrivato praticamente contemporaneamente a me e hanno potuto verificare che l'ECG fosse isoelettrico...

Un ultimo chiarimento: da un punto di vista strettamente medico-legale (onde non ritrovarsi nei guai) quali sono secondo te i PV da valutare e quindi eventualmente produrre come prova scritta e certificata del decesso? Io direi coscienza, respiro e pervietà delle vie aeree, polso e pupille.

Essenzialmente: pz incosciente, respiro assente, frequenza cardiaca assente, pressione arteriosa assente, asistolia al tracciato ECG. In alternativa a questo ultimo punto, descrizione dei segni tanatologici rilevati: rigor mortis presente a livello AAII/AASS/massetere/ecc..., macchie ipostatiche improntabili/non improntabili, e temperatura corporea (l'ipotermia di per se nn è un segno di morte, ma può diventare importante. Un mio amico è andato davanti al giudice dopo un ritrovamento di cadavere e ha detto: "...il pz era in rigor mortis ed era freddo, per cui non abbiamo fatto alcun tentativo di rianimazione..." al che il giudice ha chiesto "Ma freddo quanto?" intendendo la temperatura, che nn era stata rilevata. Il mio amico ha detto che sono stati i secondi di silenzio più lunghi della sua vita. Fortunatamente poi è andata bene). Un mio collega (che più che collega io considero un maestro) molto ma molto coscienzioso effettua sempre una laringoscopia anche ai cadaveri per poter scrivere vie aeree pervie, ma sinceramente è l'unico che lo fa. In effetti anche la pervietà delle vie aeree è importante (se non le liberi, non hai rimosso una causa di morte facilmente risolvibile), ma di solito questo non si fa e non si scrive (e non dico che sia giusto, anzi...

Difatti non parlavo di morte, ma di indizi di un danno cerebrale rilevante (assenza di riflessi corneali). Non pensavo comunque che fossero già passati 20 minuti.
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tu hai una persona che giace inanimata nella sua macchina dopo un incidente. Non c'è il polso. Non puoi sapere se l'arresto cardiaco sia secondario al trauma, o la causa della perdita di controllo dell'automobile... per quanto ne sapevi la signora poteva essersi fatta un infarto ed essere in fibrillazione ventricolare. Come accennato da CJS qua l'aspetto etico è abbastanza spinoso (rianimare una persona che ha quasi sicuramente subito delle lesioni cerebrali devastanti?).

Secondo me tu poni troppo accento su sta storia dei riflessi corneali/fotomotori. Se il pz è in arresto per overdose di cocaina ha la midriasi più fissa del mondo e probabilmente nessun danno cerebrale. Nel coma ipoglicemico il pz è midriatico, ma si riprende subito dopo un po' di glucosio. In caso di infartazzo (termine tecnico per IMA anteriore esteso) si ha iperattivazione adrenergica con possibile midriasi, ma se il pz è in FV ha buona speranza di riprendersi senza sequele neurologiche. La decisione di intraprendere o meno la rianimazione si esegue in pochi secondi, e sinceramente non mi baserei mai su qualcosa di effimero come un semplice riflesso.

Esempio: pedone investito da auto ad alta velocità. all'arrivo pz incosciente, tachipnea, frequenza cardiaca 130. GCS 3, anisocoria. In questo caso l'anisocoria dovrebbe essere l'indizio di un "sicuro" danno cerebrale. Peccato che mentre prendevamo tracciato ecg e vena, collare cervicale, ed ispezione in cerca di emorragie, il pz si riprende parzialmente, il GCS sale a 12. caricato in abz e portato in ospedale, all'arrivo in PS l'anisocoria era scomparsa. All'esame TC segni di contusione cerebrale senza danno neurologico focale. Nessuna indicazione NCH. Non so che ne è stato del pz, ma probabilmente si è ripreso bene...

Poi, magari sono io che mi sbaglio e le linee guida di qualche posto dicono "in caso di midriasi fissa non mettere neanche il monitor" ma io preferisco andare molto più sul sicuro. Questa è mia personale opinione.

Grazie C.J.S, chiarissimo!!!