Ruolo del MMG e soddisfazione professionale

ora non voglio aprire una diatriba sul trattamento della FA semplicemente perchè la digitale è un'opzione nella terapia della FA in cardiopatia ipocinetica.. non perchè in medicina tutto sia corretto (es. linee guida), ma perchè mi basta sottolineare come "faccia strano" sentire un medico di PS alludere all'ignoranza dei MMG sulla FA, quando ci sono moltitudini di cardiologi pronti ad alludere (sbagliando anch'essi) all'ignoranza dei medici di PS sulla medesima aritmia...........

Dal mio punto di vista in generale se fa acuta  < 48 ore :
se cuore "scassato, grande" cordarone
se cuore piccolo con buon inotropismo propafenone o flecainide
se non rientra  CV sincronizzata
etc

se > 48 ore o non databile b-blocco , calcio antagonista o digitale ( o associazione di questi per esempio isoptin + lanoxin) in funzione inotropismo.


Facendo così non ho mai trovato un cardiologo che avesse da banfare, poi ultimamente ho ottimi rapporti perchè non gli mando quasi mai nessuno in consulenza ……….
Per onesta le dico che una volta mi era arrivata una paziente  con palpitazioni, non avevo capito bene da quanto tempo e gli avevo fatto una fiala di lanoxin ev a bolo lento ( non aveva particolari contro indicazioni e in questi casi il lanoxin va più che bene a meno che nn occorra una azione più rapide per cui opto per qualcosa che agisce più velocemente), su questa mi aveva fatto delle storie ( una battutina in realtà) perché a suo dire era acuta ( < 48 h) per cui , sempre a suo dire avrei dovuto farle il propafenone ( o cordarone non ricordo) a mio dire non era acuta per cui uno a uno  palla al centro.
La paziente era stata vista dal cardiologo perché dopo di me era montato un chirurgo che durante il suo turno aveva richiesto una valutazione cardiologica ( per quanto mi riguarda le poteva andare a casa scoagulata e con lanoxin) poi rivalutata per eventuale cardio sincronizzata a distanza ( se indicazioni, nn ricordo bene quanti anni ma nn mi sembrava  anzianissima).
Questo per dirle che non sono permaloso e se il cardiologo la pensa in maniera differente amen.

verissimo! "io avrei proposto il ricovero" è sicuramente più corretto 
del resto l&#039;ospedalizzazione, probabilmente, non sarebbe stata così controsenso... voglio dire che ospedalizzando non si sarebbero dovuti storcere nasi di alcun tipo.

dipende se deglutisce ( ed è in grado di alimentarsi) gli dai il cardirene e resta a casa.

Sia perchè non penso (ma in effetti non ne ho cercati) esistano studi che sconsiglino l&#039;approccio invasivo (trombolitico o neurochirurgico) nel paziente anziano con ictus, secondo poi perchè considerare la demenza una controindicazione alla terapia è sempre una scelta più etica che freddamente clinica...

Lascia stare gli studi , lascia stare la demenza questa malata non ha nulla a che vedere col neuro chirurgo o la trombolisi [ voglio vedere ( nel senso di vedere la faccia) di chi trombolisa una 91enne anche se il giorno prima aveva corso la maratona di New-York)], se  lo scopo della ospedalizzazione è una di queste due allora non ha motivo di sussistere.

La pz deglutiva ed era già in terapia antiaggregante. Che io sappia, le attuali direttive indicano un&#039;età < 80 anni per la trombolisi. Ho letto recentemente uno studio che dimostrava un possibile beneficio a prescindere dall&#039;età ma non mi risulta abbia portato ad un&#039;effettiva revisione dei criteri di inclusione.

Parliamo di trombolisi, ma si potrebbe parlare di intubazione, di PEG, di nutrizione parenterale, di chemioterapie, ecc ecc.
La medicina attuale è ricca di terapie "aggressive" ed è giusto chiedersi fino a che punto spingersi. Altrimenti, se estraniamo completamente l&#039;etica dalla clinica, finiamo per riempire le nostre rianimazioni di vecchietti con tubi da tutte le parti, alla ricerca di una vita quantitativamente "infinita" ma qualitativamente assai discutibile. E&#039; importante domandarsi, ma questo dovrebbe prima di tutto arrivare dalla legislazione, se in questo nostro tempo e in una nazione come l&#039;Italia (che verosimilmente più di altre soffre dell&#039;influenza di correnti di pensiero assai poco malleabili) sia più importante il concetto di "vita fine a se stessa" ovvero quello di "vita degna di essere vissuta". Non voglio chiaramente divagare troppo su questioni spinose che esulano dall&#039;argomento. Sono però convinto di una cosa, sicuramente poco "elegante" sul piano morale ma indubbiamente realistica. E&#039; sotto gli occhi di tutti che le risorse diventano via via più limitate e non si può escludere che un domani si debba arrivare a porre dei "paletti" chiari di accesso a determinate strutture di assistenza di tipo intensivo. Triste e squallido fin che si vuole, ma non per questo impossibile a priori. Pur con tutte le differenze del caso, sia chiaro, mi viene in mente la reazione di "sdegno" iniziale che ho avuto quando ho appreso il principio che regola il cosiddetto "triage inverso" in caso di catastrofi e simili ... è un boccone duro da buttare giù l&#039;idea di lasciare per ultimo chi ha meno possibilità di salvarsi, ma in effetti il concetto di fondo di concentrare al massimo le (limitate) energie e risorse disponibili per chi invece di speranze ne ha ancora possiede una sua eticità, per quanto in apparenza spietato. Anche perché, fermo restando che stiamo parlando di una situazione di un&#039;ipotetica grave limitazione di risorse, se l&#039;alternativa è un principio "all&#039;americana" per cui chi ha soldi si salva e chi non ne ha si arrangia, allora davvero propenderei per quella eticamente "meno peggio".

E&#039; sotto gli occhi di tutti che le risorse diventano via via più limitate e non si può escludere che un domani si debba arrivare a porre dei "paletti" chiari di accesso a determinate strutture di assistenza di tipo intensivo.

Se Lei non invia in ps la demente 91enne con ictus ha già messo un paletto frutto del buon senso.

Ma, mettiamo caso che il suo paziente con polmonite di 85 anni arrivato in ps va in shock e satura 80 % con reservoir a 15 litri minuto Lei chiama il rianimatore?Quale  è la possibilità di un paziente 85enne di essere svezzato poi dal ventilatore? quale è la possibilità che se  svezzato dal ventilatore poi non presenti una rapida involuzione con la perdita della auto sufficienza?

Perfettamente d&#039;accordo ... la questione è molto più complessa di quanto possa apparire e possono aprirsi in successione nuovi scenari a complicare ulteriormente le valutazioni compiute in un primo tempo.
E&#039; pur vero che ora come ora la scelta pesa sul medico senza essere corroborata da convincenti ed univoche basi di tipo giuridico. Nuovamente ritorna la problematica medico-legale.

Continuando sulla stessa lunghezza d&#039;onda di quanto ho espresso in precedenza relativamente a quanto spesso le motivazioni "economiche" si rivelino poi più forti di qualsiasi motivazione ideologica, sono altresì convinto che anche il problema della medicina difensiva non troverà soluzione se non per motivi di necessità di risparmio.
Al di là di qualsiasi considerazione politica, ricordo solamente che Fazio nel 2008 aveva osato pronunciare la parola "depenalizzazione" dell&#039;errore medico ed era stato immediatamente sepolto vivo da reazioni agguerritissime da parte di associazioni varie a tutela del malato e similari. Per carità, scontro di opinioni del tutto lecito. Ma sono certo che anche in questo campo si arriverà prima o poi ad una soluzione e sarà a mio parere anch&#039;essa dettata da ragioni economiche, dal momento che 13 miliardi di euro all&#039;anno che si stima vengano spesi nella medicina difensiva in Italia sono a tutti gli effetti una spesa totalmente sconsiderata.

Al di là di qualsiasi considerazione politica, ricordo solamente che Fazio nel 2008 aveva osato pronunciare la parola "depenalizzazione" dell&#039;errore medico ed era stato immediatamente sepolto vivo da reazioni agguerritissime da parte di associazioni varie a tutela del malato e similari. Per carità, scontro di opinioni del tutto lecito.

Una volta quando la gente che si ammalava moriva veramente e il medico serviva a tenere la mano o poco più,  veniva quasi venerato.
Si sperava nell&#039;insperabile e l&#039;unica figura che poteva mediare tra l&#039;essere e il non essere era il medico.
Ora che magari letteralmente "salvi" tiri fuori malati da situazioni in cui sarebbe sicuramente morto è facile che ti denuncino o richiedano un risarcimento se magari ( per mille motivi e indipendentemente dal fatto che lo faccia te o il rianimatore con 30 anni di esperienza) rombi un dentino al paziente mentre lo intubi……e poi c&#039;è qualcuno che magari da ragione pure al malato, ma dai…..
Da un punto di vista tuo personale ti conveniva che morisse (per essere cinici) sempre che poi non ti accusassero di non averlo risorto………cosa sempre possibile anche questa.

Sono perfettamente d&#039;accordo. E&#039; bene che le varie associazioni di tutela del malato (che per molte significa guerra al medico) si diano una calmata, stiamo arrivando a situazioni paradossali come quelle appena descritte in un periodo in cui le assicurazioni ormai si rifiutano di assicurare medici! Senza contare che  il paziente con la polmonite di cui sopra prima di fare denunce a chi non lo aveva resuscitato magari era ricorso alle cure omeopatiche...