Ruolo del MMG e soddisfazione professionale

Anticipo, ripetendomi, che io sono un neolaureato e le mie curiosità non vogliono asserire alcunché, ma solo chiarire a cosa mi porterebbe prendere la via della MG (cosa che credo succederà) rispetto alla strada dell'occupazione in Ospedale.  Einaz sono d'accordo con te sulla gratificazione del rapporto umano che il MMG ha con i propri pazienti, ma come hai precisato nel secondo post se non si affiancano abilità diagnostica e/o decisione terapeutica autonome il MMG diventa uno psicologo che prescrive farmaci scelti da altri. 
Faccio degli esempi pratici così ci capiamo meglio... è possibile per un MMG sospettare una emofilia A o B, prescrivere l'esecuzione di PTT,PT,Fibrinogeno,Tempo di sanguinamento, dosaggio del FVIII e prescrivere la somministrazione del FVIII sostitutivo? senza passare la palla all'internista o all'ematologo appena dopo aver visto un emartro sospetto, per rivedere il pz a cose fatte e scrivere la ricetta consigliata?
oppure... è possibile per un MMG sospettare un Addison, indagare col laboratorio e qualche esame di imaging e prescrivere relativa terapia ormonale sostitutiva senza lasciare tutto all'internista o all'endocrinologo?
Non è che io voglia fare il dottor House della situazione, sull'onda di chissà quale senso di onnipotenza... ma se al medico togliamo la gioia di rompersi il cervello su una diagnosi tra clinica, imaging e laboratorio e gli togliamo pure la gioia di verificare i risultati delle proprie soluzioni terapeutiche, con il rapporto umano che rimane c'è da star contenti di ben poco, o no? Del resto mi sto facendo l'idea che neanche l'ospedaliero (Eneriel mi correggerà) può fare il dr house del reparto, visto spesso l'insindacabile orientamento diagnostico-terapeutico del primario o la generosa richiesta di consulenze che la medicina difensiva impone.

Einaz sono d'accordo con te sulla gratificazione del rapporto umano che il MMG ha con i propri pazienti, ma come hai precisato nel secondo post se non si affiancano abilità diagnostica e/o decisione terapeutica autonome il MMG diventa uno psicologo che prescrive farmaci scelti da altri. 
Faccio degli esempi pratici così ci capiamo meglio... è possibile per un MMG sospettare una emofilia A o B, prescrivere l'esecuzione di PTT,PT,Fibrinogeno,Tempo di sanguinamento, dosaggio del FVIII e prescrivere la somministrazione del FVIII sostitutivo? senza passare la palla all'internista o all'ematologo appena dopo aver visto un emartro sospetto, per rivedere il pz a cose fatte e scrivere la ricetta consigliata?
oppure... è possibile per un MMG sospettare un Addison, indagare col laboratorio e qualche esame di imaging e prescrivere relativa terapia ormonale sostitutiva senza lasciare tutto all'internista o all'endocrinologo?
Del resto mi sto facendo l'idea che neanche l'ospedaliero (Eneriel mi correggerà) può fare il dr house del reparto, visto spesso l'insindacabile orientamento diagnostico-terapeutico del primario o la generosa richiesta di consulenze che la medicina difensiva impone.

e non solo la medicina difensiva...Ho frequentato diversi reparti come tirocinante medico in formazione del corso per MMG e ho notato che molti complessi di presunta inferiorità che nutrivo nei confronti dello specialista di turno erano inopportuni. Nessuno specialista (tranne casi sporadici) può permettersi di allargare più di tanto il suo campo d'azione senza ricorrere all'aiuto di colleghi più esperti (e ce ne saranno sempre). Questo non è un limite in molti casi, ma indice di umiltà e interesse al bene del paziente.
Capisco perfettamente quello che vuoi dire, ma nella MG si può essere servi di colleghi e pazienti oppure si può essere professionisti seri apprezzati anche per le proprie competenze. Anche questo forse fa parte del gioco: c'è il paziente che cerca lo scribacchino, che pur di mantenere gli assistiti prescrive malattia con superficialità, non si assume alcuna responsabilità, ecc. e c'è il paziente che pretende di essere visitato e di avere prima il parere del proprio curante prima di sentire lo specialista. Ovviamente ognuno è libero di diventare massimalista coi pazienti che vuole lui...(sto estremizzando ovviamente). Detto questo, è da incoscienti pretendere di prendere caico di situazioni diagnostiche complesse in cui l'intervento di chi ne sa più di noi si rende quasi d'obbligo. Ognuno è comunque libero di prendersi le responsabilità che vuole, salvo poi incappare nel processo se le cose vanno male.
Provo a fare qualche esempio, senza la pretesa di avere ragione, vado a buon senso, che è la regola che vale in questi casi credo...
Un paziente con uno scompenso cardiaco sarà appannaggio dello specialista nel caso di compenso emodinamico instabile, classe NYHA 3-4, e nel momento in cui io, MMG, ho massimizzato le terapie di mia competenza (beta-bloccante, ACE-i, diuretico...), oppure il paziente con artrosi al contrario sarebbe bene non ricorrere al reumatologo in linea di massima, eppure succede di vedere gente in follow-up dallo specialista con questo genere di problemi che ovviamente si incazza la prima volta ma poi gongola quando se li prende a carico in libera professione...d'altra parte già arrivare a una diagnosi (o sospetto diagnostico) di una spondiloentesoartrite in fase precoce e senza entrare nei meandri della forma specifica credo sia già sufficiente per un MMG, poi a limite inizierà una terapia per la fase acuta, ma non credo proprio sia compito suo avviare anti-TNF o robe simili...è già buona cosa saper discriminare fra forme artritiche, connettiviti, patologia degenerativa...la presa in carico di patologie come BPCO, asma, le principali dermopatie, oftalmopatie, ecc. ecc. ecc. senza contare tutto il lavoro di screening e prevenzione, il lavoro sui fattori di rischio, sembra poco?? Sospettare un Addison o un'emofilia potrebbe rientrare a buon diritto fra le competenze di un ottimo MMG, ma ci si ferma lì a mio parere. Credo che il solo aver cura della cronicità in molte patologie e del primissimo approccio in altre sia già più che sufficiente per essere un buon MMG. Poi ci sarà sempre quello più bravo che si spinge oltre. Sta al buon senso di ognuno riconoscere i propri limiti.

Caro Riccardo, credo anch'io come Andrea che lavorando come medici di base ci siano dei limiti nel "fai da te", imposti in primis dal contesto di lavoro, che a mio avviso si caratterizza per
1) il regime ambulatoriale: capita non di rado che certe diagnosi vengano approfondite in regime di ricovero dagli stessi specialisti dopo che hanno visto il paziente in ambulatorio, vedi ad es. certe patologie reumatologiche complesse...
2) il fatto di non avere canali preferenziali per la prescrizione ed esecuzione di esami diagnostici (di solito almeno è così): lo specialista spesso può inviare il paziente visto in ambulatorio nel laboratorio di reparto dove di solito ottiene appuntamenti per esami anche complessi (per esempio test di stimolo, etc.) in tempi più rapidi e all'interno di percorsi diagnostici già organizzati; lo stesso dicasi per eventuali esami strumentali;
3) il fatto in generale che esista un tempo di "latenza" non ben definito tra la prescrizione degli esami e la visione di tutti i risultati necessari per la diagnosi, cosa che se può essere accettabile per patologie minori e poco fastidiose per il paziente diventa secondo me molto problematico quando si ha a che fare con patologie potenzialmente evolutive in tempi brevi o comunque invalidanti... prima cosa lavorare in sicurezza!
Detto questo è vero che lo stesso problema clinico può essere affrontato in modo diverso, più o meno diretto, dal medico di base a seconda delle sue competenze ed esperienze specifiche. Secondo me quindi, venendo a uno dei tuoi esempi, è possibile diagnosticare e gestire un Addison in fase precoce (non scompensato!) se ti senti sicuro delle tue competenze sia diagnostiche che terapeutiche nel campo... altrimenti non vedo perchè improvvisarsi sulla pelle del povero paziente quando non siamo nell'Africa nera e gli negheremmo il diritto di accedere a risorse disponibili!
Per me non si tratta tanto di medicina difensiva (lo stesso discorso può valere sia per l'ambulatorio del medico di base che per l'ospedale) quanto proprio di lavorare "in scienza e coscienza", quindi impegnandosi a mettere a frutto tutto ciò che sappiamo e sappiamo fare ma anche riconoscendo -come Einaz e altri in questo forum hanno già sottolineato- i propri limiti di preparazione, di esperienza o di possibilità contingenti. L'aver studiato l'emofilia sui libri non equivale ad averne esperienza diretta, a conoscere non solo in teoria ma anche in pratica la gestione clinica dei pazienti emofilici... per me un medico di base che si gestisce un paziente emofilico dalla A alla Z senza mai consultare uno specialista solo perchè si è studiato bene i libri ma è il primo paziente emofilico che vede pecca di presunzione, e non lo dico assolutamente in tono polemico ma come mia riflessione personale, che spero possa esserti utile. Ciao 

PS: ciao anche a DocRCK 

Intanto grazie per le opinioni che condividete. Sono tentatissimo di prendere MMG perchè mi dispiacerebbe restringermi a una singola branca. In realtà la mia idea era di specializzarmi e poi intraprendere il corso MMG, ma sto valutando se valga la pena deviare per 6 o 7 anni (fila da interno compresa) dalla MMG o se convenga piuttosto buttarmi direttamente nella Med generale. Quello che vorrei evitare, intraprendendo la MG, è ritrovarmi a risolvere mal di schiena con fans in fiale, mal di gola con augmentin e asma con puff di salbutamolo.. Eneriel a tuo parere la medicina interna si discosta molto dalla medicina generale? Scusa la domanda personale ma tu credi che tra 20 anni i tuoi colleghi internisti crederanno di aver affrontato la medicina da un punto di vista più complesso e intellettualmente impegnativo del tuo? 

Grazie a te Riccardo per aver suscitato con la tua richiesta iniziale un dibattito secondo me molto attuale, che va al cuore della professione e che credo tocchi un pò tutti i medici di medicina generale... e non solo! Probabilmente anche molti specialisti si sentiranno chiamati in causa!
Mi piacerebbe molto poter rispondere alle tue perplessità facendo da trait-d'union tra la medicina interna e la medicina generale... di fatto però al momento sono solo un'internista (tra l'altro NEOspecialista) che per qualche "strano motivo" ha sempre nutrito una passione segreta per la medicina di base, senza peraltro poterla coltivare almeno fin'ora (come ho già detto, non ho mai fatto una sostituzione!). Non posso dirti poi come vivono la loro professione i miei colleghi internisti "convinti", nè posso prevedere cosa penserò io tra 20 anni da medico di base ormai "navigato" (me ne pentirò? boh!). Posso solo dirti che io mi sono trovata già due volte nella vita di fronte a questo bivio (medicina interna/medicina generale), e se la prima volta ho scelto di vivere l'esperienza della specializzazione in medicina interna per una questione "formativa", la seconda ho scelto la medicina generale e sono convinta che sarà la mia scelta per la vita perchè dentro di me so che è la mia passione.
Da un punto di vista puramente teorico secondo me è vero: la medicina interna affronta le patologie in modo "più complesso e intellettualmente impegnativo" rispetto alla medicina generale, che è fatta per restare più in superficie per le sue finalità più concrete, più assistenziali, meno "filosofiche". Se poi però penso alla pratica clinica nei reparti ospedalieri posso dirti per certo che la medicina interna non è quella che si studia nei libri. Anche la medicina interna all'atto pratico è schiava della burocrazia e delle problematiche socio-assitenziali al pari della medicina generale. Fatti un giro per i reparti di medicina e vedi qual è la casistica di pazienti che l'internista si trova a dover gestire: sono per lo più pazienti geriatrici, in molti casi grandi anziani "allettati cateterizzati e sondinati", oppure pazienti oncologici terminali, oppure sincopi/dolori toracici/addominalgie che nella maggior parte dei casi sono stati rifiutati dalle cliniche specialistiche perchè troppo aspecifici e non arriveranno mai ad avere una diagnosi eziologica. Forse solo i casi di BPCO riacutizzata e di scompenso cardiaco rimangono entità cliniche ben definite, dopo un pò però rischi di non poterne più neanche di quelli. Sto un pò estremizzando, casi interessanti e stimolanti dal punto di vista clinico se ne vedono ancora per fortuna, ma a mio avviso rimangono una piccolissima fetta del totale. Probabilmente gli internisti esperti traggono le maggiori sodisfazioni dall'attività ambulatoriale e dai ricoveri programmati, ritagliandosi cioè un ambito più specialistico all'interno del quale esercitare a pieno le loro competenze (vedi epatologi, diabetologi, etc.).
Per me in conclusione la medicina interna è un ideale, un atteggiamento, un filtro molto valido e sofisticato per interpretare la realtà clinica, ma non è detto che sia l'ospedale il posto migliore dove metterla in pratica. Quello che mi attira e che mi ha sempre affascinato della medicina del territorio è la possibilità di avere a che fare con le persone prima ancora che con i pazienti, di osservarli in tutte le fasi della loro vita, da vecchi e da giovani, da malati e da sani, costretti a letto in pigiama ma anche vestiti di tutto punto, disperati e dipendenti ma anche incazzosi e menefreghisti. Senza contare che lo spettro di patologie con cui il medico di famiglia è destinato a venire a contatto mi sembra ormai molto più ampio di quello dell'internista.
La scelta di fare prima la specializzazione e poi il corso di medicina generale l'ho fatta e non me ne pento, ma non mi sento di consigliarla a priori. Ogni percorso è a sè, bisogna soltanto sentirselo bene addosso. Ti auguro di trovare presto quello che stai cercando. IN BOCCA AL LUPO!

Intanto grazie per le opinioni che condividete. Sono tentatissimo di prendere MMG perchè mi dispiacerebbe restringermi a una singola branca. In realtà la mia idea era di specializzarmi e poi intraprendere il corso MMG, ma sto valutando se valga la pena deviare per 6 o 7 anni (fila da interno compresa) dalla MMG o se convenga piuttosto buttarmi direttamente nella Med generale. Quello che vorrei evitare, intraprendendo la MG, è ritrovarmi a risolvere mal di schiena con fans in fiale, mal di gola con augmentin e asma con puff di salbutamolo.. Eneriel a tuo parere la medicina interna si discosta molto dalla medicina generale? Scusa la domanda personale ma tu credi che tra 20 anni i tuoi colleghi internisti crederanno di aver affrontato la medicina da un punto di vista più complesso e intellettualmente impegnativo del tuo?

Evitare di restringersi a una singola branca è uno fra i motivi per cui ho deciso anch'io di scegliere la medicina generale, ed è un rischio che secondo me si corre facendo lo specialista internista, anche a seconda della realtà ospedaliera in cui ci si trova. Evitare di fare il medico "praticone" se è quello che vuoi intendere è uno dei compiti credo per cui oggi esiste un Corso di Formazione (ancorchè snobbato da diversi specialisti e criticato, non sempre a torto, anche dagli stessi frequentanti). E poi come già detto sta alla buona volontà e alle capacità di ciascuno. Ci sono ottime opportunità, a mio parere, per svolgere il proprio lavoro di MEDICO nella medicina generale, cercare confronti in termini di "complessità" e impegno  intellettuale mi sembra fuori luogo. Ognuno esercita il proprio mestiere nei limiti delle competenze specifiche e delle peculiarità della professione. Il sospetto diagnostico iniziale in svariate patologie è in molti casi avanzato dal medico curante, non perchè sia "più bravo" ma proprio per il carattere continuativo delle cure. E a mio avviso questo diventa più stimolante che ricevere in carico un paziente "preconfezionato" con una diagnosi fatta da altri, magari incidentalmente, con  il compito di darne una collocazione diagnostica più precisa e perfezionare la terapia.
Molto dipende dall'impegno dei singoli (e questo avviene anche in ospedale come in ogni altro ambiente di lavoro). Esistono medici di famiglia che mandano il paziente diabetico al Centro diabetologico "solo" per proporre l'inizio di terapia con incretine e la prescrizione del piano terapeutico (e ovviamente per i controlli sul piede, ecc.) ma se li gestiscono autonomamente in toto. Probabilmente sarebbe ora di smetterla con il dualismo e gli sputtanamenti ospedale-territorio e cercare un confronto costruttivo, nel rispetto dei ruoli di ciascuno. Nella pratica, girando per ospedali e ambulatori, vedo che non è sempre così purtoppo