Ruolo del MMG e soddisfazione professionale

Dal mio punto di vista in generale se fa acuta  < 48 ore :
se cuore "scassato, grande" cordarone
se cuore piccolo con buon inotropismo propafenone o flecainide
se non rientra  CV sincronizzata
etc

se > 48 ore o non databile b-blocco , calcio antagonista o digitale ( o associazione di questi per esempio isoptin + lanoxin) in funzione inotropismo.

Da linee guida ESC2010:
evitare flecainide o propafenone con una o più tra Ipertrofia Ventricolare Sinistra, Coronaropatia, Insufficienza Cardiaca Cronica.
La cardioversione elettrica è preferibile in caso di instabilità emodinamica, ma il controllo del ritmo in generale non è da tentarsi routinariamente, a prescindere cioè dal caso singolarmente considerato.

Lascia stare gli studi , lascia stare la demenza questa malata non ha nulla a che vedere col neuro chirurgo o la trombolisi [ voglio vedere ( nel senso di vedere la faccia) di chi trombolisa una 91enne anche se il giorno prima aveva corso la maratona di New-York)], se  lo scopo della ospedalizzazione è una di queste due allora non ha motivo di sussistere.

spero sinceramente che tu non parli sul serio.... la vecchiaia non è una malattia e la semplice età avanzata non può precludere terapia alcuna, prescindendo dalle comorbidità. Come si fa in una persona peraltro in buone condizioni, a curare uno stroke con dell&#039;aspirina?
Nelle linee guida European Federation of Neurological Societies 2011 sul Management dello Stroke ischemico:
- "All types of patients, irrespective of gender, age, stroke subtype and stroke severity appear to benefit from treatment in stroke units"
- "It is recommended that i.v. rtPA may also be administered in selected patients under 18 years or above 80 years of age, although this is outside the current European labelling" 
Insomma non c&#039;è evidenza che il trombolitico vada evitato negli ultraottantenni, ci sono invece studi osservazionali a favore della trombolisi in questi pz..  e questo nonostante i campioni arruolati nei trials non siano costituiti da vecchietti maratoneti.
Un quadro demenza-like nell&#039;anziano fragile poi, a volte, rischia di non avere substrati organici, ma risulta secondario (pseudodemenza) a squilibri elettrolitici, disidratazione, infezioni..

La medicina attuale è ricca di terapie "aggressive" ed è giusto chiedersi fino a che punto spingersi. Altrimenti, se estraniamo completamente l&#039;etica dalla clinica, finiamo per riempire le nostre rianimazioni di vecchietti con tubi da tutte le parti, alla ricerca di una vita quantitativamente "infinita" ma qualitativamente assai discutibile.

su questo sono d&#039;accordissimo! dico semplicemente che spesso non c&#039;è una scelta corretta e una sbagliata.. ma entrambe più o meno comprensibili

Ma, mettiamo caso che il suo paziente con polmonite di 85 anni arrivato in ps va in shock e satura 80 % con reservoir a 15 litri minuto Lei chiama il rianimatore?Quale  è la possibilità di un paziente 85enne di essere svezzato poi dal ventilatore? quale è la possibilità che se  svezzato dal ventilatore poi non presenti una rapida involuzione con la perdita della auto sufficienza?

appunto.. non conoscendo le possibilità, come si fa a negare la rianimazione? bisogna essere fiduciosi solo in caso di cardioversione di fibrillazione atriale?

La medicina attuale è ricca di terapie "aggressive" ed è giusto chiedersi fino a che punto spingersi. Altrimenti, se estraniamo completamente l&#039;etica dalla clinica, finiamo per riempire le nostre rianimazioni di vecchietti con tubi da tutte le parti, alla ricerca di una vita quantitativamente "infinita" ma qualitativamente assai discutibile.

su questo sono d&#039;accordissimo! dico semplicemente che spesso non c&#039;è una scelta corretta e una sbagliata.. ma entrambe più o meno comprensibili

Da un punto di vista teorico, in effetti chi siamo noi per decidere che uno deve vivere e un altro morire ... su questo sono d&#039;accordo con te ... però nel contempo, se ci sono - poniamo - 10 letti di rianimazione e noi, intestardendoci nel "non mollare mai la spugna" e quindi applicare tutto l&#039;applicabile a tutti, inseguendo quindi quell&#039;idea di finta "immortalità" che ci viene propinata (ogni tanto esce l&#039;immancabile articolo sul fatto che vivremo 150 anni), finiamo per rischiare di lasciare fuori il ragazzo di 18 anni con trauma cranico ?!? Capisci che, per quanto a priori non sia "etico" ripudiare qualcuno perché troppo scassato, bisogna pur effettuare un&#039;ottimizzazione delle risorse, a maggior ragione visto i tempi che corrono. Senza contare che davvero a volte più che fare il bene per il paziente sembra piuttosto voler a tutti i costi negare a noi stessi in quanto medici ed alla società che la morte è un evento del tutto naturale (non una sconfitta) ed è probabilmente preferibile ad un surrogato di vita artificialmente mantenuta. Poi è chiaro che ognuno ha la propria convinzione in materia ... la cosa migliore sarebbe chiederlo direttamente al pz, ed il principio delle Direttive Anticipate di Trattamento sostanzialmente dovrebbe volgere in tale direzione.

Penso che per forme dementia-like secondarie a disionie, infezioni e similari tu ti riferisca più al "delirium" piuttosto che ad una demenza. Se parliamo di una persona che magari è da 1 anno che è andata di testa, in modo graduale e progressivo, senza caratteristiche fluttuazioni, è difficile che la causa risieda in un&#039;alterazione elettrolitica o in una sepsi misconosciuta ma è più verosimile una forma di demenza.

Dal mio punto di vista in generale se fa acuta  < 48 ore :
se cuore "scassato, grande" cordarone
se cuore piccolo con buon inotropismo propafenone o flecainide
se non rientra  CV sincronizzata
etc

se > 48 ore o non databile b-blocco , calcio antagonista o digitale ( o associazione di questi per esempio isoptin + lanoxin) in funzione inotropismo.

Da linee guida ESC2010:
evitare flecainide o propafenone con una o più tra Ipertrofia Ventricolare Sinistra, Coronaropatia, Insufficienza Cardiaca Cronica.
La cardioversione elettrica è preferibile in caso di instabilità emodinamica, ma il controllo del ritmo in generale non è da tentarsi routinariamente, a prescindere cioè dal caso singolarmente considerato.

Chiaro che flecainide  o propafenone  la si  usa se nn vi sono contro indicazioni, ma questo è palese.
Sul controllo di frequenza e ritmo come le ho già detto faccia come meglio crede…..

Lascia stare gli studi , lascia stare la demenza questa malata non ha nulla a che vedere col neuro chirurgo o la trombolisi [ voglio vedere ( nel senso di vedere la faccia) di chi trombolisa una 91enne anche se il giorno prima aveva corso la maratona di New-York)], se  lo scopo della ospedalizzazione è una di queste due allora non ha motivo di sussistere.

spero sinceramente che tu non parli sul serio.... la vecchiaia non è una malattia e la semplice età avanzata non può precludere terapia alcuna, prescindendo dalle comorbidità. Come si fa in una persona peraltro in buone condizioni, a curare uno stroke con dell&#039;aspirina?

Qui stiamo parlando della paziente  di età  91 anni?
Chiaro esempio di codice T ( trombolisi ) da 118?

Visto che faccio trombolisi agli infarti e alle embolie polmonari massive con instabilità emodinamica secondo Lei perché non le faccio agli ictus di 90 anni ( primo perché li seguirebbero i neurologi che a mio sapere non trombolisano i pazienti con più di 80 anni, secondo perché nessuno si è mai stupito del trattamento con la "sola " aspirina, come dice Lei)?
Le è mai capitato di fare una trombolisi in un paziente anziano  con ima e poi ritrovarselo con un deficit all&#039;emisoma ( da emorragia cerebrale)?
Secondo me  in primis non si deve fare danno e , allo stato attuale trombolisare un grande anziano è più dannoso che vantaggioso.

Nelle linee guida European Federation of Neurological Societies 2011 sul Management dello Stroke ischemico:
- "All types of patients, irrespective of gender, age, stroke subtype and stroke severity appear to benefit from treatment in stroke units"

si, certo, le stroke unit abbondano in Italia…..

- "It is recommended that i.v. rtPA may also be administered in selected patients under 18 years or above 80 years of age, although this is outside the current European labelling" 
Insomma non c&#039;è evidenza che il trombolitico vada evitato negli ultraottantenni, ci sono invece studi osservazionali a favore della trombolisi in questi pz..  e questo nonostante i campioni arruolati nei trials non siano costituiti da vecchietti maratoneti.

Se ne è convito trombolisi pure gli ultra 80enni (prima che arrivi il neurologo lei  immagino conosca bene i requisiti per stroke untis e trombolisì…….  e ammesso che ne trovi uno compatibile)

Un quadro demenza-like nell&#039;anziano fragile poi, a volte, rischia di non avere substrati organici, ma risulta secondario (pseudodemenza) a squilibri elettrolitici, disidratazione, infezioni..

qui mi sembra un arrampicarsi sugli specchi…resta comunque il dato anagrafico (91! anni)che nn è trascurabile……malati il cui compenso non è labile è labilissimo….

Ma, mettiamo caso che il suo paziente con polmonite di 85 anni arrivato in ps va in shock e satura 80 % con reservoir a 15 litri minuto Lei chiama il rianimatore?Quale  è la possibilità di un paziente 85enne di essere svezzato poi dal ventilatore? quale è la possibilità che se  svezzato dal ventilatore poi non presenti una rapida involuzione con la perdita della auto sufficienza?

appunto.. non conoscendo le possibilità, come si fa a negare la rianimazione?

se legge bene ho reso il malato ancora più critico di quello presentato dal collega einaz oltre all&#039; insufficienza respiratoria grave ho aggiunto lo shock settico ( se vuole ci aggiungiamo l&#039;anuria)quindi le domande erano solo retoriche essendo la possibilità pari a zero.
Poi per carità , per valutare un malato occorre averlo di fronte, li capisci se ha possibilità o meno, l&#039;aspetto generale più che i numeri….

La medicina attuale è ricca di terapie "aggressive" ed è giusto chiedersi fino a che punto spingersi. Altrimenti, se estraniamo completamente l&#039;etica dalla clinica, finiamo per riempire le nostre rianimazioni di vecchietti con tubi da tutte le parti, alla ricerca di una vita quantitativamente "infinita" ma qualitativamente assai discutibile.

su questo sono d&#039;accordissimo! dico semplicemente che spesso non c&#039;è una scelta corretta e una sbagliata.. ma entrambe più o meno comprensibili

Da un punto di vista teorico, in effetti chi siamo noi per decidere che uno deve vivere e un altro morire ... su questo sono d&#039;accordo con te ... però nel contempo, se ci sono - poniamo - 10 letti di rianimazione e noi, intestardendoci nel "non mollare mai la spugna" e quindi applicare tutto l&#039;applicabile a tutti, inseguendo quindi quell&#039;idea di finta "immortalità" che ci viene propinata (ogni tanto esce l&#039;immancabile articolo sul fatto che vivremo 150 anni), finiamo per rischiare di lasciare fuori il ragazzo di 18 anni con trauma cranico ?!? Capisci che, per quanto a priori non sia "etico" ripudiare qualcuno perché troppo scassato, bisogna pur effettuare un&#039;ottimizzazione delle risorse, a maggior ragione visto i tempi che corrono. Senza contare che davvero a volte più che fare il bene per il paziente sembra piuttosto voler a tutti i costi negare a noi stessi in quanto medici ed alla società che la morte è un evento del tutto naturale (non una sconfitta) ed è probabilmente preferibile ad un surrogato di vita artificialmente mantenuta. Poi è chiaro che ognuno ha la propria convinzione in materia ... la cosa migliore sarebbe chiederlo direttamente al pz, ed il principio delle Direttive Anticipate di Trattamento sostanzialmente dovrebbe volgere in tale direzione.

Penso che per forme dementia-like secondarie a disionie, infezioni e similari tu ti riferisca più al "delirium" piuttosto che ad una demenza. Se parliamo di una persona che magari è da 1 anno che è andata di testa, in modo graduale e progressivo, senza caratteristiche fluttuazioni, è difficile che la causa risieda in un&#039;alterazione elettrolitica o in una sepsi misconosciuta ma è più verosimile una forma di demenza.

Come non condividere la sua visione?

Per prima cosa buon Natale a tutti i colleghi del forum, a einaz e a ilBecchino! 

allo stato attuale trombolisare un grande anziano è più dannoso che vantaggioso.

siamo sicuri? da linee guida non sembrerebbe esserci evidenza scientifica a riguardo... in caso di ictus "time is brain"... il danno da trombolisi (esiti neurologici) lo si corre anche e forse più lasciando l&#039;ictus a se stesso. Non si tratta di una mia convinzione personale, cerco solo di rifarmi all&#039;EBM.

Le è mai capitato di fare una trombolisi in un paziente anziano  con ima e poi ritrovarselo con un deficit all&#039;emisoma ( da emorragia cerebrale)?

Sì ma non si può escludere la trombolisi solo in base all&#039;età... curiamo sempre con l&#039;aspirina anche uno STEMI? si tratta sempre di un bilancio danno/beneficio.. è chiaro che, ad esempio, nell&#039;anziano per una PCI si possa attendere più tempo che nel giovane (PCI delay time), ma la semplice età non è controindicazione assoluta alla trombolisi... tanto più se l&#039;IMA è esteso e non ci sono comorbidità di rilievo.

Penso che per forme dementia-like secondarie a disionie, infezioni e similari tu ti riferisca più al "delirium" piuttosto che ad una demenza. Se parliamo di una persona che magari è da 1 anno che è andata di testa, in modo graduale e progressivo, senza caratteristiche fluttuazioni, è difficile che la causa risieda in un&#039;alterazione elettrolitica o in una sepsi misconosciuta ma è più verosimile una forma di demenza.

certamente.

Buon Natale a tutti !!!! E grazie dei contributi sul forum