Le nostre linee guida infezioni sono revisionate circa una volta l\'anno. Ecco le attuali modalità di gestione della neutropenia febbrile a Bologna...“Approccio al paziente”Importante individuare la categoria di rischio infettivo del paziente, valutando: - tipo e fase di malattia- altre comorbidità- durata prevista di neutropenia severa- mucosite o difetti dell’immunità cellulo-mediata - vissuto chemioterapico ed infettivo. In base a questi fattori distinguiamo pazienti ad alto e a basso rischio.I tamponi per miceti o altri esami specifici sono effettuati all’ingresso solo su indicazione clinico-anamnestica (ad esempio i pazienti ad alto rischio per infezione Aspergillare invasiva eseguono all’ingresso valutazione sierologica dei Galattomannani). La sorveglianza con tamponi per Pseudomonas aeruginosa ed altri batteri, viene presa in considerazione a fronte di situazioni di rischio (ad es.: clusters di infezioni, emergenza di enterococchi vancomicina-resistenti e altri Gram- multiresistenti). I pazienti sottoposti a TMO naturalmente eseguono alcune indagini supplementari (soprattutto indagini virologiche).“Antibiotico-terapia empirica di I linea”- Nei pazienti ad alto rischio: Cefepime o Ceftazidime o Piperacillina/Tazobactam, associati ad Amikacina. Cefepime (preferito), Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime possono essere utilizzati in mono-terapia in I linea, ma soltanto dopo attenta valutazione di eventuali emocolture positive per Gram – e dell’andamento epidemiologico recente interno all’Istituto.- Nei pazienti a basso rischio: Cefepime, Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime; in alternativa, Ceftriaxone associato ad Amikacina. “Rivalutazione del paziente”- Alla prima febbre: esecuzione di emocolture da sangue periferico e CVC; tamponi nasale, faringeo, rettale, vaginale per miceti e Pseudomonas; Rx torace entro 24 ore. - Dopo 72-96 ore di febbre resistente alla terapia antibatterica empirica: esame fisico con fundus oculi, ripetizione delle emocolture, HRCT dei polmoni e CT dei seni paranasali, sierologia per Aspergillus e tutto quanto previsto sulla base dei segni e sintomi “Terapia anti-fungina empirica”L’approccio terapeutico è determinato dal rischio di IFI (abbiamo uno score interno, attualmente in corso di validazione): i pazienti a rischio elevato fanno una terapia antifungina preventiva, i pazienti a rischio intermedio una terapia empirica, i pazienti a basso rischio una terapia presuntiva.- Terapia preventiva: Voriconazolo se c’è una pregressa infezione polmonare probabile o provata da Aspergillus; Caspofungin nei pazienti sottoposti a TMO allogenico con necessità di profilassi secondaria nei quali sia controindicato o sconsigliato l’uso del Voriconazolo; Abelcet, Ambisome e Caspofungin in tutte le altre situazioni.- Terapia empirica: Amfotericina B desossicolato in I linea; Itraconazolo e.v. in II linea se controindicazione all’uso del Fungizone; Caspofungin nei pazienti sottoposti a TMO allogenico, nei quali sia controindicato o sconsigliato l’uso dell’Itraconazolo. - Terapia presuntiva: Amfotericina B desossicolato (Fungizone) in I linea; Voriconazolo in alternativa al Fungizone, se fondato sospetto di una infezione polmonare da Aspergillus; Abelcet, Ambisome, Caspofungin o Itraconazolo e.v. in II linea.La terapia mirata è ovviamente in relazione alla diagnosi effettuata.“Quale profilassi”- Chemio profilassi antibatterica: chinolonici.- Chemio profilassi antifungina primaria: in I linea Itraconazolo o Amfotericina B, in II linea Nistatina. Preferito il Fluconazolo nei pazienti con intolleranza ai polienici, TMO allogenico o pazienti colonizzati da Candida. Naturalmente, i pazienti per i quali (data la patologia di base ed il programma terapeutico) sono previsti una severa immunosopressione ed un rischio di infezione da Pneumocystis Carinii sono trattati con Cotrimoxazolo 2gg/settimana.
