AR o Medicina d'urgenza?

Scrivo poco su questo forum, anzi quasi mai... ma questa volta vorrei dire la mia.
Stiamo raggiungendo un livello molto basso in questa discussione, nessuno sta parlando obiettivamente ma vi state solo buttando m... addosso e parlando coi paraocchi.
Sono specializzando di AR dopo aver frequentato molto e svolto la mia tesi e periodo post laurea in subintensiva in uno dei centri più grandi ed importanti d'Italia.
I meu sono dei bravissimi internisti del pz acuto, in media, ma mi sto riferendo ai meu veri, non a medici raccattati in giro (magari anche dalle geriatrie) e sbattuti in dea/Medurg.
Che poi le manovre invasive, una fra le tante la iot, siano alla portata di qualunque medico abbia la possibilità di metterle in pratica quotidianamente o quasi.... È altrettanto vero.
C'è da dire però che il meu non ha la possibilità materiale di acquisire quella manualità e sicurezza che invece possiede il rianimatore, proprio perché gli manca la materia prima, e quando capita di doverlo fare è ovviamente meno sicuro di sè. Inoltre, non tutti i meu smaniano dalla voglia di bucare un pz o metterci sopra le mani, anzi sono piu quelli che non vogliono proprio farlo.
Ora torniamo all'AR, non diciamo fesserie caro collega Russianz, i rianimatori masticano anion gap o eccessi di basi molto più e meglio di te, quindi non essere offensivo, inoltre sanno benissimo leggere ecg o fare eco mirate sul pz critico, posso garantirti che molti dei miei tutors non vanno manco al cesso senza l'ecografo e non c'è bisogno che tu gli spieghi cosa si possa vedere all'eco torace, perché i pnx o le linee B sanno benissimo cosa siano. Ti garantisco che nelle ria dove frequento gli eco cuore li fanno in piena autonomia gli AR e ben poche volte entrano dei consulenti dalla nostra porta.. E meno che mai ci entran dei meu, quindi non spariamole troppo grosse.
Che poi un ecg debba essere refertato da un cardiologo prima di un intervento in elezione è un altro discorso, ma ci sono dei discorsi assicurativi di mezzo, in ria gli ecg non vengon mai inviati in cardiologia.
In buona sostanza, il meu è una figura fondamentale dell'ospedale come lo sono molte altre, l'idea però che il rianimatore scompaia dai DEA non sfiora nessuno, un pò perché sono pochissimi i medici d'urgenza in grado di farsi carico DA SOLI, coadiuvati da un paio di infermieri, di un pz di competenza rianimatoria.. Un pò perché, in ogni caso, questo pz finirebbe poi nelle mani del rianimatore per la gestione successiva al dea.. E quindi tanto vale che ci finisca subito,m senza contare che a volte le 2 figure professionali agirebbero in modi differenti e quindi è importante il confronto e il parere di chi è più preparato ed ha più esperienza in quella situazione (e non parliamo solo del l'indicazione alla iot).
Detto questo, nel mio centro i meu non intubano,non mettono linee arteriose neanche nei pz ventilati in niv (su cui indubbiamente sono meno preparati rispetto ai rianimatori) a cui sforacchiano le arterie 24 volte al gg, non mettono manco le centrali (alcuni sarebbero in grado di farlo).
Chiunque frequenti anche solo poche settimane in rianimazione (pochi ci riescono durante il percorso di studi di medicina, prima dell'ingresso in spec) si rende perfettamente conto che il potenziale che offre AR è superiore a meu nel setting della medicina critica. Ho parlato di potenziale, non tutti gli AR sono degli scienziati e sicuramente c'è qualcuno che ci è finito per caso... e dovrebbe esser rimosso da lì...ma questo vale pure per i meu.
In ogni caso, con 90 specialisti all'anno in meu, penso che ci vadan 30 anni prima di sostituire tutti i medici di dea con queste nuove figure, e forse non basta (senza contare che in Italia non potranno mai lavorare in rianimazione)... E di nuovo senza contare che alcuni tra i primi specialisti in Medurg usciti quest'anno, si sian iscritti già ad una nuova scuola di specializzazione e io ne conosco uno che si è iscritto ad AR e un'altra che lo farà il prox anno appena si specializzerà.
Dei validi meu servono in PS, è ovvio anzi sono fondamentali, così come servono in subintensiva dove secondo me potrebbero anche fare di più, ma sulla figura dell'ar non si discute. Penso infine che non fosse necessario istituire una nuova scuola di spec, ma che andasse bene com'era fino a 5 aa fa, dove al 3-4 anno di interna, chi fosse stato veramente interessato all'urgenza avrebbe potuto scegliere il ramo urgentistico.
Saluti

Ciao ED, hai ragione, l'ho un po' buttata in caciara pure io, ho visto rianimatori pessimi ma ne ho visti anche di bravissimi, come in qualasiasi altro reparto, e ho detto cose ingiuste nei riguardi della categoria a cui anzi devo moltissimo. E' solo che non ne posso più di sentire la manfrina del tubo. Confrontiamoci allora su un paio di punti perchè ci sono situazioni che vanno discusse separatemente, un conto è quello che c'è ora, un conto sono le scuole, un conto è quello che ci sarà:

- la figura del MEU: credo che, senza voler togliere nulla a nessun altro, il PS sia il reparto più delicato di tutto l'ospedale, per numero e tipologia di accessi, per la richiesta e l'aspettativa da parte della popolazione, per il rischio a cui si è esposti, perchè il paziente va protetto non solo da quello che c'è fuori ma anche da quello che c'è dentro l'ospedale(), e il posto dove si fa tutto questo è il PS. Come puoi pensare di metterci delle figure improvvisate a fare quel lavoro? Come dici anche tu infatti il MEU non si discute, in altri paesi esiste da 40 anni, esiste un mare di letteratura e le competenze sono assolutamente ben definite e riguardano l'emergenza in toto, non sono degli internisti un po più per l'acuto. Hai ragione che in Italia purtroppo ancora non ci sono, il titolo esiste da soli 5 anni e tutti i medici di PS tranne 80 sono specialisti di qualsiasi altra cosa che si sono riciclati in PS, in alcuni casi scoprendo il vero amore in altri casi solo per non perdere il lavoro. In ogni caso purtroppo nessuno ha avuto una formazione adeguata e solo qualcuno, da solo, si è costruito il suo bagaglio di competenze ed è diventato un professionista davvero in grado di fare di tutto, mentre tanti altri continuano a barcamenarsi. Questo purtroppo è un grande problema perchè finchè il personale sarà ibrido e non ci sarà uniformità nel modo di lavorare sarà difficile lavorare in autonomia in PS anche sul malato critico. Questa è assolutamente una criticità, ma la soluzione sarebbe semplicemente aumentare i posti in specialità, non ci vuole ne un genio ne una rivoluzione, soprattutto considerando che il PS è uno dei pochi reparti dove ancora si riesce ad assumere.

- la scuola di MEU: non puoi creare una figura così complessa come quella del MEU e lasciare che ognuno si improvvisi il suo curriculum, facendo medicina interna e poi 2 anni di medicina interna ma scrivendoci dietro "a indirizzo MEU". La scuola MEU ha bisogno di un percorso ben definito e articolato che prevede rotazioni in ICU, sala operatoria, reparti, PS e territorio. Senza volersi inventare niente, esattamente come nel resto del mondo. La tua proposta di lasciare tutto come prima scusami ma è francamente ridicola. In un reparto di medicina interna si imparano tante cose ma tra il lavoro di PS e quello dell'internista ci passa un abisso. Come ho già detto prima la strada è ancora in salita, e di cose da fare ce ne sono tante, non lo nego assolutamente. Mediamente facciamo troppa medicina interna, troppo poca manualità... tutto vero, ma sono difficoltà superabilissime, basta volerlo.

- la scuola di specializzazionedi AR: torniamo di nuovo indietro al mio post precedente, in 5 anni (ora in 4) voi vi dovreste formare per fare l'anestesia di qualità (perchè questo si chiede ad un anestesista), la terapia intensiva, la terapia del dolore, l'emergenza intra ed extraospedaliera. E generalmente pensate di imparare tutto questo passando 3/4 del tempo in sala operatoria. In altri paesi ci voglio 5-7 anni solo per diventare intensivisti, o 5 per diventare anestesisti. Voi in 4 fate tutto. Quindi è vero, attualmente chi sa gestire meglio l'urgenza è il rianimatore, ma siete sicuri che 5 anni di MEU, anche non una MEU perfetta, ma una media, non sia competitiva per la gestione dell'emergenza rispetto a 4 anni di AR? Quando usciamo noi e quando uscite voi, siamo così incompetenti noi e competenti voi?

- i rapporti tra le due scuole: adesso una critica ai rianimatori me la lasci fare però: avete perso una grandissima occasione, perchè per difendere una posizione di evidente e assoluta comodità e supremazia su buona parte dello scibile medico vi siete chiusi a riccio e avete ostacolato la creazione della scuola, e per questa vostra miopia ci smeniamo tutti, anche voi!
Il Prof. Gattinoni (che a me piace moltissimo, per inciso) invece che buttare via tempo per cercare di far chiudere la scuola di MEU, doveva farne parte, lui e tutti voi. Si sarebbe creato qualcosa di migliore e in meno tempo, senza attriti e contrasti e ci avrebbero guadagnato i pazienti.
E fate lo stesso con discorsi ridicoli come "mai i MEU/internisti nelle rianimazioni!!! orrore degli orrori!!!", io capisco che il titolo di AR attualmente vi da la possibilità di fare quello che volete della vostra vita lavorativa, e che questa "nuova" figura vi rompe le uova nel paniere, ma sarai anche qui d'accordo con me che non è il titolo che da le competenze! In una rianimazione ci può benissimo lavorare un internista.
Fermi tutti, non strappatevi i capelli, anche Jean Luis Vincent è un internista. E come lui tanti dei grandi della terapia intensiva. Due anni fa JL Vincent nella sessione di apertura dello SMART ha tenuto un discorso di mezz'ora dove ha parlato della formazione dell'intensivista, prendendo per il culo allo stesso modo gli internisti (che si sentono quelli intelligenti) e i rianimatori (che si sentono gli esperti del tubo e delle procedure), concludendo che quello che serve è un percorso multidisciplinare, perchè le competenze per essere intensivisti sono tante e sono varie. Credo che il discorso possa essere tale e quale per la MEU.

- il mondo ideale: il modello che preferisco, e pure questo non lo invento io, è quello delle tre sorelle: ANESTESIA, TERAPIA INTENSIVA, MEU. Perchè queste tre specialità hanno tanto in comune, e quindi servono dei periodi comuni, ma poi ci si specializza in quello che si vuole fare. Perchè prendere un titolo che apre tutte le porte per diritto divino è comodo, ma non so se forma in modo davvero adeguato. Renderebbe anche tutto più facile, perchè ognuno potrebbe scegliere quello che gli piace di più e fare quello senza fare le crociate sui forum.

- le procedure: lascio in fondo la parte più stupida del discorso ma tagliamo la testa al toro: se si facesse in PS tutto quello che si deve fare, ogni MEU manterrebbe una buona manualità, sufficiente a fare la maggior parte di quello che gli serve di fare. E in ogni caso l'emergenza è un lavoro di squadra, non avrò di certo vergogna di chiedere aiuto ad un anestesista se non sarò in grado di gestire le vie aeree di un mio malato, ma vorrei che questo capitasse il meno possibile. Inoltre sono sempre più disponibili in PS presidi che facilitano la gestione del malato critico. Non trovo la vena? C'è l'intraosseo, il CVC lo posso mettere anche dopo. Vie aeree difficili? I videolaringo sono sempre più diffusi, anche sui mezzi. Infine l'ecografia per il malato critico nasce in una terapia intensiva parigina, ma è ESPLOSA in PS: il PS da la possibilità di farsi un'ottima mano con l'eco, e questo rende più facile qualsiasi manovra, persino una tracheo.

- il futuro aspirante collega: fermo un secondo, il discorso "se c'è l'anestesista lo faccio vedere a lui" non si può sentire. Pensaci bene prima di fare MEU perchè il PS NON E' l'ambulatorio di un medico di base. Non deve più esistere che il la frattura la fai vedere a questo e il dolore toracilo lo fai vedere a questo. Sei tu il medico di PS, tu gestisci il malato, tu decidi quando hai bisogno di farti aiutare da qualcuno e allora lo valuti INSIEME allo specialista che da una mano. Quindi quando arriverà il bel codice rosso tu sarai (dispiaciuto per lui ma) tutto contento di vederlo e di ampliare il tuo bagaglio professionale e se lo riterrai opportuno lo valuterai INSIEME all'anestesista. Altrimenti caro mio hai completamente sbagliato lavoro, ti consiglio di frequentare un po' meglio il PS perchè una cosa che solo chi vive il PS capisce è che i pazienti non si dividono da soli per codice colore, e che i pazienti cambiano, sembrano brutti e sono belli, sembrano belli e sono bruttissimi. Ti vanno in ACC sotto il naso. Li devi gestire in un PS centrale o di provincia senza nessuno che ti aiuti. Magari li devi trasportare per km o andarli a prendere in tanta malora. Il lavoro del MEU è questo, valuta bene.

- la subintensiva: sulla subintensiva ho alcune perplessità, non vorrei che i MEU facessero al contrario quello che contesto ai rianimatori. La subintensiva non deve diventare la minirianimazione del PS dove tenere i catorci intubati che il rianimatore non vuole, per permettere al MEU di fare un po' di pratica o di staccare dal PS. La MEU dovrebbe semplicemente essere il reparto medico per acuti che esiste già e si chiama medicina interna, che non dovrebbe essere una geriatria o una riabilitazione. Ma qui dovrebbe stare ai colleghi internisti riappropriasi di qualche spazio che hanno abbandonato...
Ma su questo sono meno informato non frequentandone una e non sapendo bene quali siano le altre esperienze simili nel mondo.

- l'ora: no, non passo i sabati notte a spipettarmi sui forum, è solo che al lavoro non c'era di meglio da fare.

Saluti.

Ciao . Non ho detto che nn mi piacciono i codici rossi o i pazienti critici, volevo sottolineare che non mi voglio scannare con gli anestesisti su questo punto perché in ps c'è ben altro. Poi ho benissimo capito lo spirito della Meu, e mi piace. In ogni caso concordo su tutto quello che hai detto. Cmq per la proposta di creare tre specializzazioni differenti (Meu, t intensiva e anestesia) secondo me gli AR o aspiranti tali non sarebbero molto d'accordo, in quanto adesso per come è concepita adesso AR è molto varia, e forse è attraente proprio perché puoi fare sia sala, che rianimazione che terapia intensiva. Ciao e a presto

www.emdocs.net/developing-em-mindset/

Non saprei davvero da che parte cominciare a rispondere... ci sono molti punti su cui si potrebbe discutere per settimane.
Guarda.. il discorso sulla scuola meu non rispecchia quell'esempio che riempie tanto la bocca, che tutti citano senza manco avere un'idea di come sia veramente..mi riferisco al modello americano. Non ha senso, secondo me, istituire una nuova scuola per una figura che giá esisteva, i margini di miglioramento c'erano ed erano molto ampi.. Ma che senso ha creare nuovi professori, nuovi primari che costano solo e non servono a niente? In America un medico che aspira a diventare ortopedico, si fa degli anni in medicina durante il suo percorso, così come gli altri percorsi specialistici prevedono resistenze in chirurgia. Per favore non ci paragoniamo neanche a queste realtà perché siamo tutti indietro anni luce, se continuiamo a tirare in ballo questi discorsi secondo me non ha senso continuare perché non ci siamo proprio.. L'Italia è così e ci resterà credo per sempre, tu od io non siamo nessuno per essere ascoltati e cambiare le cose.
Proprio per questa ragione, secondo me le terapie intensive dovrebbero aprire un minimo le porte agli studenti/tirocinanti, per far capire che se si è veramente interessati alla sola emergenza, alle manovre invasive e alla gestione del malato critico, non ha proprio senso scegliere altri percorsi e poi fare la guerra tra di noi a chi è più bravo e competente in materia.
Da quello che dici, Russianz, non capisco se sei mai stato in una subintensiva. In medicina d'urgenza (reparto) non ci sono pazienti intubati o catorci non voluti dalla ICU come hai detto. È un setting a più elevata intensità di cure rispetto alla medicina, i pz son sottoposti a monitoraggio non invasivo e il medico è presente 24 ore in reparto, si ventila in niv ecc ecc. Tutta un'altra cosa dall'intensità della medicina interna ma anche della terapia intensiva. Non esiste ventilazione meccanica invasiva, dialisi polmonare, ecmo ecc.
Poi, il PS non è solo emergenza, anzi. La maggior parte sono pz stabili con quadro clinico a rischio evolutivo nelle ore-gg successivi, il medico di ps ha il compito difficilissimo di capire chi non ha un cavolo ed è lì solo a lamentarsi e chi invece necessità di ricovero, di fare la prima terapia il più possibile corretta coi pochi elementi di cui dispone e indirizzarlo nel reparto corretto.
Secondo me è un lavoro affascinante, ma si rischia di cadere nel vortice di quelli che hanno la fobia di avere barelle in corridoio e PS pieno e la cui unica preoccupazione è dimettere il più possibile senza rischiare gli avvisi di garanzia, ricoverare il più possibile o trasferire il più possibile per "pulire il pronto" magari super affollato a causa di un collega del turno precedente lento e pauroso che "tiene tutti" e non dimette nessuno. Inoltre ho visto con i miei occhi alcune realtà, neanche troppo decentrate, in cui il PS è terra di nessuno e gli infermieri già in triage richiedono esami (non solo lab ma anche strumentali) contattano specialisti e... Purtroppo... somministrano terapie (come analgesici.. Tra cui anche fans tosti e non solo il classico flacone di perfalgan), e al medico di guardia spetta solo più il compito del cosiddetto triage avanzato..
Proprio per questo siamo lontani anni luce dagli esempi d'oltreoceano quindi secondo me non ha manco senso citarli.
Comunque, ti auguro di avere una vita lavorativa appagante con il percorso che hai scelto, il meu che funziona bene è fondamentale quanto l'AR preparato e su cui puoi contare quando le cose si mettono male
Ciao

Ultima cosa, non è ancora per nulla detto che venga ridotta a 4 anni AR.
Inoltre nella mia scuola si fanno 2 aa di sala su 5, 2 anni solo ria (neuro cardio generale pediatrica ecc) e 1 aa tra sala ad alta complessità e PSAR/MET.
Inoltre abbiamo la possibilità di frequentare la ria già dal primo anno, ovviamente dopo l'attività di sala. Ma l'ICU è casa nostra già dal primo anno. Ognuno dovrebbe parlare per se.. E smettiamola di giocare a chi piscia più lungo