Quale futuro per l'anestesista in EMERGENZA?

Ciao a tutti.
Premetto di aver fatto una rapida ricerca ma di non aver trovato l'argomento che propongo.
Se esistesse già un thread affine, vi prego di indirizzarmi e non flagellarmi sulla pubblica piazza. 

L'anestesista rianimatore è da sempre considerato il medico competente per quel che riguarda l'emergenza, sia intra che extraospedaliera, per formazione, esperienza diretta (che deriva dalla sua attività quotidiana), ecc.

Come sapete (certamente meglio di me) è in corso un sostanziale cambiamento, con la nascita della scuola "medicina d'urgenza".

Alla luce di questo, quali sono le conclusioni che traete?
Ritenete corretto che l'emergenza sia gestita da un "tuttologo" che sa qualcosina di tutto o, come me, ritenete che l'emergenza debba necessariamente essere gestita in maniera multidisciplinare (con l'anestesista in primo piano per quel che concerne la primissima valutazione e la stabilizzazione del malato)?
Ritenete che si arriverà un giorno a togliere le terapie intensive e gli elicotteri agli anestesisti?

Domanda senza dubbio interessante e meritevole di ulteriori approfondimenti, tuttavia di difficile risposta.
E la mia risposta è in effetti: boh!
Facciamo un passo indietro:

La specialità attualmente nominata come "Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva" (ART per gli amici) è unica nel suo genere nel mondo (e se non siamo i soli, poco ci manca), in quanto riunisce in se le due branche dell'anestesiologia e della terapia intensiva, che altrove sono gestiti da due figure professionali differenti (negli USA e nei paesi anglosassoni in genere l'anesthesiologist è una figura completamente differente dal Critical Care Physician). Questo modello professionale è in genere però molto invidiato dai professionisti stranieri, che vedono questo nostro polimorfismo come un pregio per la gestione del paziente (poi la realtà è un po' diversa...). A questa nostra ART si sono appiccicate poi con gli anni numerose appendici, che comprendono tra l'altro la medicina iperbarica, la terapia del dolore, l'urgenza intra-ospedaliera e l'emergenza extra-ospedaliera. Ne consegue quindi che qui in Italia la ART è una specialità molto a più ampio respiro rispetto ad altri posti, ed è questo il motivo per cui le altre specialità cercano di rosicchiare vie le appendici più marginali per farle proprie. E non a caso i nostri principali "rivali" sono proprio gli internisti, che mantengono tra gli altri specialisti una visione più di insieme del paziente, e stanno cercando di accaparrarsi la terapia del dolore con le loro attività di "cure palliative" e la parte dell'urgenza con appunto la specialità di emergenze. Volendo prescindere da cosa sia giusto e sbagliato per il paziente, il motivo di fondo della nuova specialità è tutto qua. Il voler togliere una parte del lavoro da una branca che ne ha sempre moltissimo (la ART) ad una specialità che ne è in genere carente, pur avendo meno specialisti ed in media più preparati.

Venendo invece all'ottica paziente, è meglio nella mia emergenza essere assistito da uno specialista in emergenze, oppure sarebbe meglio continuare con il sistema attuale, che prevede che la maggior parte dei pazienti in PS (quelli che hanno roba meno critica) essere visitati dagli internisti e per le emergenze ed i pazienti critici avere un anestesista?
A questo punto potremmo aprire una parentesi e considerare che nella maggior parte dei Paesi moderni (in testa UK ed USA) le emergenze sono da lungo tempo gestite da specialisti in urgenza ed emergenza. Questi medici hanno una preparazione multidisciplinare e trasversale e sono davvero in grado di eseguire il trattamento di primo livello, inteso come diagnosi/terapia, per la maggior parte delle emergenze (penso che tutti abbiano almeno presente ER). Il vantaggio di questi specialisti è di avere davvero una preparazione trasversale, che consente durante il percorso della specializzazione di frequentare le diverse strutture che rappresentano le basi delle emergenze (a partire dalla medicina interna, fino alla chirurgia, all'ortopedia, al Obs/Gyn, fino all'oculistica), ivi compresa l'anestesiologia. Mi pare abbastanza chiaro che questi specialisti hanno una preparazione migliore rispetto ad un internista che fa uno o due turni di PS al mese e per il resto reparto.
Ma torniamo a noi. La fantomatica specialità italiana di urgenze ed emergenze, nonostante vorrebbe in teoria riprendere questo modello, NON è affatto STRUTTURATA COSì. Da quel poco che avuto modo di vedere sbirciando i colleghi specializzandi, il modello che loro seguono è quello di tutte le scuole di specialità, ovvero strettamente blindato dove ogni primariuccio innaffia il suo orticello e guarda bene che nessuno ne valichi i preziosi confini. Siamo davvero sicuri che questa università di baronucci e vassalli sia in grado di insegnare quella multi-disciplinarità che è così essenziale in una pratica così poliedrica e complessa come l'emergenza? Io penso (e quel poco che vedo mi conferma) proprio di no. Per ora la specialità si limita ad essere una medicina interna un po' staccata dalle altre, dove si fanno molte accettazioni di pazienti ma poi per il grosso del lavoro si richiede la consulenza ortopedica, la cons. ginecologica, la cons anestesiologica, ecc... Questo è il principale motivo per cui ho scelto ART anche se ero entrato a medicina con l'ottica di fare poi urgenza.
La stima più probabile è che gli urgentisti andranno a sostituire gli internisti in PS, facendo cioè codici bianchi e verdi, ma che al primo accenno di paziente critico si utilizzerà sempre il caro vecchio anestesista. Se la spec Urge si evolverà abbastanza da creare veri specialisti dell'emergenza, strategia che si è già dimostrata vincente in altre parti del mondo, oppure rimarrà un'avvizzita appendice di medicina interna è per ora tutto da vedere...

Riguardo alla disputa tra internisti e ART per quanto riguarda le intensive e l'emergenza extra-ospedaliera (abbastanza diversa da quella intra-ospedaliera) mi rimando di rispondere con un altro post eventualmente, visto che mi sono già dilungato troppo. Attendo con ansia di sentire le opinioni di altri colleghi.
Spero di non aver offeso troppa gente, ma questo è ciò che penso. Tutto rigorosamente IMHO.

Grazie per la tua analisi, dettagliata e competente.

Buongiorno!
Ho letto con interesse quello che ha scritto CJS e in effetti vorrei sapere quello che ha da dire sull'ultimo punto, quello sulle terapie intensive e le emergenze extraospedaliere.
Poi però volevo dire una cosa sulle cure palliative: da quello che scrivevi sembrava che le considerassi una "brutta copia" della terapia del dolore. Può essere che abbia capito male, ma comunque ci tenevo a precisare che sono due cose diverse e che semmai le cure palliative comprendono anche la terapia del dolore, ma non si limitano a quella. Inoltre non sono gestite solo da internisti, esistono anche oncologi o anestesisti che decidono di dedicarsi a questo ambito della medicina. Senza polemica eh, facevo solo per precisare 

mah secondo me ( sono al sesto anno e sto per chiedere la tesi in anestesia) un anestesitsta è in grado di fare nel campo delle emergenze tutto ciò che un urgentista in teoria deve essere in grado di fare, ma non è vero il contrario.. non credo che gli anestesisti verranno mai cacciati dalle terapie intensive ( per lo meno me lo auguro) secondo me i nuovi " urgentisti" sostituiranno i medici specializzati in medicina inbterna in ps, ma  iente di più...
io ho scelto di chiedere la tesi lì e non in emergenze pechè credo che la figura dell'anestesita sia molto molto completa ed inoltre è unascuola con una lunga tradizione..

A molti giorni di distanza riprendo il discorso... (scusate, ma tornati a casa dalla sala la stanchezza spesso è tanta...)

Dunque, per quanto riguarda quello che diceva Dottor D sul discorso "Cure Palliative" e "Terapia del Dolore". Il guaio di questa faccenda è che ci sono due figure che fanno a fare uno stesso lavoro con competenze diverse: il medico con formazione internistica fa il "palliativista", mentre l'anestesista fa il "dolorista". Entrambe le branche si occupano di dare l'assistenza al malato con patologia cronica soprattutto tumorale. E nessuno dei due riesce a farlo in modo completo. Perchè non ho mai visto nessun palliativista mettere un catetere peridurale per alleviare il dolore di un K colon, come non ho mai visto un dolorista preoccuparsi per esempio di assistenza psicologica al malato tumorale. Più che dire chi è più bravo, sarebbe più utile creare una figura a tutto tondo per questo tipo di assistenza che sia in grado di trattare il malato cronico nella sua completezza ed utilizzare per il trattamento del dolore l'approccio anestesiologico che è in genere più efficace (non smetterò mai di sorprendermi di come spesso gli internisti abbiano paura ad usare i farmaci, soprattutto gli oppiodi: non sei tu a dover aver paura dei farmaci, sono i farmaci a dover avere paura di te!). Di nuovo, per creare questa figura professionale servirebbe quella multidisciplinarità che è tanto ostica ai sistemi universitari italiani...

Per quanto riguarda le terapia intensive, direi che per i prossimi decenni rimarranno saldamente in mano agli anestesisti, almeno in gran parte. Ci sono alcuni "vecchi urgentisti" (quelli con gli anni di med interna + sub-spec in emergenze insomma) che lavorano in ICU, ma non credo diverrano mai una maggioranza. Il modo di lavorare in una ICU è prettamente anestesiologico, e la maggior parte degli internisti sono pesci fuor d'acqua lì. Molto importante invece è una buona conoscenza internistica ed intensivistica nelle scuole di spec in ART, in modo che i neo-specialisti non siano solo come i vecchi gasisti ma abbiano competenze (in termini di semeiotica, diagnosi e terapia) almeno pari con gli internisti. Ed in questo caso non credo che imparare sul campo dagli internisti aiuti. Dai miei tirocini in med interna ricordo (oltre al fatto che avevo le palle che strascicavano terra, quei posti erano una noia mortale) che in genere gli internisti erano molto più limitati sia nelle patologie che vedevano sia nei farmaci che utilizzavano (un solo esempio gli antibiotici: mai visto usare niente di più potente di merrem o rocefin in interna, altro che i cocktail che venivano fuori in ICU).

Emergenza extra-ospedaliera. In due parole, un vero peccato. Attualmente, l'ET (emergenza territoriale, non extraterrestri, che avete capito!) è in preda all'anarchia più totale, almeno dalle mie parti. Tra i medici di ET troviamo moltissimi medici importati (senza nessuna specialità, ovviamente), specialisti ospedalieri che si sono qui riciclati (dermatologi, psichiatri, igienisti, un chirurgo vascolare se non sbaglio...), neo-laureati a go-go quando riescono a fregarli, e vecchi scarti inutili che invece non sono riusciti a scacciare. Insomma un vero disastro. Ed una appendice che i nuovi urgentisti reclamano a gran voce come parte delle emergenze. Cosa che in realtà non è. Nel senso che il lavoro di ET è molto più simile a quello del rianimatore/intensivista che non del medico di PS/urgentista. Sul campo il tuo lavoro è fare in modo che il pz imbocchi l'iter più consono, è mirato alla stabilizzazione dei parametri vitali ed al trasporto in sicurezza, e la valutazione è in genere più soggettiva e semeiologica. è insomma molto diverso da quello che deve fare il medico di PS, che deve fare diagnosi di patologie pericolose per la vita e cacciare via gli altri. Insomma, il medico di PS deve essenzialmente conoscere quali sono gli esami strumentali e lab per arrivare ad una corretta diagnosi e quali i consulenti necessari per un determinato percorso terapeutico, tutte competenze che su un abz od un eli proprio non servono. Mentre invece è molto più utile un trattamento avanzato delle vie aeree e del pz critico (shockato, comatoso, in gasping, traumatizzato); ed è molto diverso il modo in cui intuba un anestesista (che lo ha fatto tutti i giorni per almeno 10 anni) di come lo fa un urgentista che se è fortunato lo ha fatto una decina di volte in tutta la sua carriera. Allo stesso modo come lo ART si pone nei confronti dello shock (una pressione di 80/50 non è poi così bassa, inizia a preoccuparti quando arriva a 50/30, lì allora sì è il caso di sbrigarsi), all'insufficienza respiratoria (sta soffocando... gli metto il tubo, vedi che gli passa), il coma, ecc... è diverso da come lo fa un internista. Per concludere direi che la ET è un territorio prettamente anestesiologico che (a causa dell'enorme richiesta, della professione logorante ed in gran parte sottopagata, e dello scarso interesse che in italia c'è sempre stato per l'emergenza) stiamo sempre più perdendo a favore di altre branche. Ultimamente c'è stato un revival di giovani anestesisti nelle file del 118, ma la ET rimane per ora una terra di nessuno in cui entra chiunque lo voglia con qualunque preparazione. Un vero peccato, perchè fino a che ti chiamano per delle stronzate (e sono molte) sono bravi tutti, ma quando ci sono i servizi seri serve un certo tipo di preparazione, altrimenti ci scappa il morto; ed è già successo, molte volte...

Tutto rigorosamente IMHO