Farmaci e Posologie abituali

Chissà perchè immaginavo fossero donne giovani...

Allora, qual è il rischio vero di una IVU? Che vada in urosepsi. E a chi capita? Alle vecchiacce, dementi e con catetere, non certo alle giovani, in cui comunque c'è anche il problema delle mestruazioni.
L'IVU ce l'ho avuta anch'io a gennaio, e sai cosa ho fatto? NIENTE, è passata da sola

Quindi io al tuo posto direi di far così:

• - bere TANTA acqua (ma per davvero, non la bottiglietta), più il succo di mirtillo
• - sicuramente fare urinocoltura ed antibiogramma, SOLO DOPO eventualmente dare antibiotico; come dicevo, con il solo stick ci sarebbe il problema interpretativo se hanno il ciclo
• - mandare al ginecologo, così magari se la sbriga lui e tu fai bella figura
• - se decidi per l'antibiotico, mi raccomando ricetta bianca; che se lo paghi, e poi come d'incanto i raffreddori, mal di gola, cagarelle e stronzate varie che c'affliggono spariranno

Sempre colpire nel portafoglio!

Grazie per la risposta! Ok, più o meno quello che avrei fatto io.

In caso di sostituzione, sulla ricetta bianca va sempre doppio timbro?

Se hai sospetti fondati che sia una cistite (e la diagnosi è clinica, no laboratoristica) tratti in prima battuta con antibiotici.
Per la scelta dell'antibiotico considera che l'80% delle IVU è sostenuto da E.Coli, poi abbiamo Klebsiella e Proteus. Quindi utilizziamo degli antibiotici attivi sugli enterobatteri, vanno bene i fluorochinoloni (ciproxin, unidrox) i beta-lattamici (augmentin, clavulin) ma va benissimo anche la fosfomicina, anzi puoi trattare l'eventuale infezione con il monuril (fosfomicina).
Se dopo la terapia il paziente mostrerà ancora i segni tipici da IVU allora vai di antibiogramma, magari richiedendo qualche esame colturale specifico se dall'anamnesi del paziente è emerso qualcosa di significativo, perchè ci sono altri batteri come ben sai che possono sostenere un'IVU ma che non vengono rilevati al normale esame colturale, semplicemente perchè non vengono cercati.
Quindi in definitiva per rispondere alla tua domanda "In presenza di sintomi inizio ciproxin anche senza esami di supporto, giusto?" Si giusto inizi terapia. Benissimo ed essenziale bere molta acqua per la risoluzione, ricordando sempre che non sussistano problemi a riguardo.
Per l'altra domanda, si metti sempre il doppio timbro.

Fra Doctor, ci sono alcuni punti che vorrei discutere con te se non ti scoccia; io sono alle prime armi e tu sei sicuramente più navigato, ma ci sono delle cose che francamente non mi tornano.

1) È vero che la diagnosi è clinica, mentre esami come leucocituria, esterasi e nitriti possono aiutare ma da soli non bastano (e ripeto, nella mestruata valori alterati sono anche parafisiologici), ma non ti sembra il caso di accertare che ci sia l'infezione?
Perchè la disuria è sicuramente molto frequente, ma poche saranno le vere IVU; se c'è solo questa, e non anche magari un po' di ematuria e piressia, tu ti senti a posto a dare l'antibiotico?
Emocromo e PCR (non che tema la pielonefrite ascendente eh...) proprio no?

2) Perchè non capire bene che bestia sia? Se poi fosse un'uretrite da trichomonas, ovviamente l'antibiotico non serve, serve il metronidazolo; buona cosa secondo me è chiedere di routine se il partner sessuale ha sintomi analoghi. :evil:

3) Io sapevo che la fosfomicina da sola NON va usata, ma bisogna associare ad altro; tu che dici? Io comunque sono per non usare sempre i soliti noti, magari anche la gentamicina che non ci deve spaventare più di tanto.

4) Si parlava di donne giovani, con reni a posto; in uno scompensato/cirrotico ecc (che evidentemente è meglio non beva litri su litri, anche se per l'edema polmonare c'è sempre la c-PAP come diceva il mio infettivologo ) come ti comporteresti?
Il cranberry come lo valuti?


Ragazzi, non so se mi son fatto condizionare dai disastri che io e il mio infettivologo vedevamo in giro nei reparti (non vi dico certe chirurgie, non potevi non mettere DI BASE Tygacil/Tazocin/Ecalta :ohmy: ), ma vi dico che la situazione è seria (e vedo che la storiella morale non è stata letta o capita); per favore, piantiamola di dare in mano farmaci solo perchè ci scassano i cabbasisi, il bravo medico è quello che sa DOSARE le risorse.

Per me, in una donna giovane e senza comorbidità, l'antibiotico di routine è concettualmente sbagliato; provate a smentirmi


PS: in realtà il doppio timbro sulla ricetta BIANCA mi sembra pleonastico, perchè quella qualsiasi medico abilitato può farla Poi vedi tu, la medicina difensiva è una realtà che è meglio conoscere (non me ne vogliano gli idealisti che hanno scassato la nostra professione...)

Cerco di rispondere in breve ma l'argomento mi prende parecchio e io non ho il dono della sintesi , magari riprenderemo anche in seguito se ho dimenticato qualcosa o se non è chiaro il mio pensiero.

Allora facciamo un attimo le debite distinzioni, stiamo parlando d medicina generale e non abbiamo il nostro paziente in reparto giunto per una IVU o a causa di una IVU iatrogena.
Per quanto riguarda la medicina generale, ma non lo dico io, lo dicono anche le linee guida (alle quali poi non dobbiamo necessariamente impiccarci) che a proposito delle IVU la diagnosi in prima linea è clinica, non si fa laboratorio e il motivo è anche banale, perchè pur trovando E.Coli non possiamo esser certi che sia lui il nemico, tranne alcuni ceppi in particolare (si lo so in parte è indicativa anche la conta batterica, ma non entro troppo nei dettagli, il discorso è complesso) oppure anche trovando altri enterobatteri la questione non cambia perchè sono commensali e non patogeni. Quindi l'avvio all'antibiotico terapia (terapia empirica) è raccomandato per i casi con diagnosi clinica di IVU e successivamente eventuale aggiustamento della antibiotico terapia sulla base dei riscontri degli esami colturali. Raccomandazione forte: "In donne senza patologie di base con segni e sintomi tipici di IVU e in assenza di perdite e prurito vaginale, è lecito porre una diagnosi clinica di IVU senza ricorrere all’urinocoltura." Raccomandazione basata su metanalisi di studi diagnostici, trasferibili alla popolazione di interesse. Raccomandazione facilmente applicabile, in grado di ridurre il ricorso all’urinocoltura, e quindi i disagi, i tempi di attesa e la spesa (sia per la donna che per il SSN); il bilancio rischi/benefici è positivo: è utile implementare questa raccomandazione.

Ripeto ancora, pure se richiedi urinocoltura con antibiogramma, se c'è qualche animalaccio strano non lo trovano, perchè i terreni di coltura standard non supportano per la crescita di determinati patogeni responsabili di IVU.
La terapia è empirica ma ovviamente sempre ragionata e se dall'anamnesi (che qui di certo non sto a spiegare perchè penso tutti ricordiamo come si fa) non emerge nulla di significativo (rapporti sessuali non protetti, partner diversi, pregressi interventi, gravidanza, igiene personale, indumenti, tipo lavoro,ecc.. ecc. ecc.) si inizia la terapia con gli antibiotici attivi verso gli enterobatteri.
Il discorso prosegue col ragionamento fatto nel post precedente, e cioè se a fine terapia proseguono i sintomi si ricorre al laboratorio, o ancora meglio se vuoi inzi subito la terapia e mandi contestualmente la paziente a fare l'esame delle urine con urinocoltura (che sarebbe più corretto se si trattasse di IVU complicata) e antibiogramma (ovviamente prima di iniziare la terapia antibiotica). Quindi IVU non complicata delle basse vie urinarie: si procede con terapia empirica, se si ha mancata risposta si effettua urinocoltura più antibiotico terapia secondo antibiogramma.

Ferma ferma! Stiamo parlando solo di sintomatologia da cistite per capirci, se dentro mi ci metti pure la febbre o altro non ci siamo più e parliamo di IVU complicata. Io mi sto riferendo ad un paziente con stranguria, o comunque certamente non con solo disuria altrimenti mi posso orientare anche verso altro. Insomma non pensiamo subito alla pielonefrite, mi hanno insegnato che se sento rumore di zoccoli quello che mi aspetto arrivare è un cavallo, no una zebra
Il discorso di non ricorrere in prima battuta ad esami più approfonditi, ribadisco se sono pressochè certo si tratti di cistite, è anche una questione di costi, e quindi dobbiamo tener di conto anche l'epidemiologia che ci dice quali sono i germi più frequenti se non addirittura esclusivi delle IVU. Invece in pazienti con segni e sintomi di IVU con febbre o dolore alla schiena/fianco bisogna sospettare una pielonefrite. La terapia antibiotica empirica dovrebbe essere iniziata immediatamente dopo avere raccolto le urine per l’esame colturale, senza attendere il risultato della coltura.

Passando alla fosfomicina trometamolo, in realtà presenta presenta la più bassa percentuale di resistenza tra gli antibatterici impiegati per l’eradicazione di E. coli, anche se questo farmaco è inserito in un numero di studi epidemiologici ridotto; inoltre bisogna tener presente che la fosfomicina è poco attiva sugli altri uropatogeni responsabili delle IVU.
Per una corretta scelta terapeutica, il clinico dovrebbe pertanto avere una visione della situazione epidemiologica più vasta,
comprendente non solo E. coli, che come abbiamo detto è il patogeno dominante nelle IVU, ma almeno il pattern di antibiotico
sensibilità degli uropatogeni Gram negativi più importanti, quali Proteus, Klebsiella e aggiungerei Pseudomonas.
I fluorochinoloni invece sono gli unici antibiotici attivi verso più del 90% dei ceppi appartenenti alla triade responsabile di IVU e rappresentano la classe di antibiotici caratterizzata dal migliore rapporto “spettro di attività/potenza intrinseca” fra tutte le molecole a disposizione. In particolare la ciprofloxacina è attivo verso la quasi totalità dei ceppi responsabili di IVU, parliamo all'incirca del 99%.

Altro è il caso che se per un controllo di routine riscontriamo segni di infezione (come dicevi tu pH alcalino, nitriti positivi e leucocituria,) è necessario eseguire una urinocoltura anche, ripeto, se il paziente non lamenta alcun sintomo. La coltura dimostrerà probabilmente una batteriuria che se la donna ha più di 65 anni si può anche evitare di trattare mentre al contrario in una giovane o comunque nelle pazienti di minore età conviene comunque trattare.
Ora il punto è che alla fine il fatto di richiedere l'antibiogramma in prima battuta è inutile appunto perchè l'80-90% delle IVU è imputabile a E.coli e alla fine ci ritroveremo comunque a trattare con lo stesso antibiotico, per cui nei casi "semplici" (anamnesi negativa, ecc).

Per cui in due parole: ai primi sintomi che possono indirizzare verso una infezione delle vie urinarie eseguiamo si ad un esame delle urine con urinocoltura prima di iniziare qualsiasi terapia ma nell’attesa dei risultati utilizzeremo un antibiotico aspecifico che sarà confermato o sostituito in base al risultato dell’antibiogramma, quindi in definitiva ripeto quanto detto e cioè inizi subito la terapia.
Il mio personale suggerimento è quello di iniziare la terapia. Se vogliamo considerare il caso che alla fine hai fatto tu e cioè donna giovane e senza e senza comorbidità, e aggiungo io che mi si presenta per la prima volta con sintomatologia classica da IVU (e assolta tutta la sua storia clinica), insomma quando siamo di fronte ad un IVU non complicata tratto subito e non richiedo nessun analisi. Come terapia dipende, inizio con Bactrim come 1a scelta, ma potrei anche inziare con fluorochinoloni (2a scelta o con fosfomicina 3a scelta). Se poi la stessa si ripresenta e ancora non ha risolto il problema o ha una recidiva a questo punto neanche tratto e mi attivo per la diagnostica da laboratorio.

Dimenticavo la fosfomicina può essere utilizzata da sola.

Il mirtillo?? Lasciamolo al fruttivendolo.. battutacce a parte di certo non può sostituire la terapia ma può essere d'aiuto in quei casi dove le donne hanno un'aumentata predisposizione o se vuoi una maggior suscettibilità. La Cochrane library recentemente ha smentito i vantati effetti del succo di mirtillo rosso, che comunque sarebbero assai modesti e si dovrebbe assumere un quantitativo non minore di due bicchieri di succo al giorno praticamente sempre. Personalmente non sono comunque contrario al cranberry.

Invece se vuoi associare un farmaco utile ed esente da effetti collaterali importanti puoi dare la serratio peptidasi (Danzen) che è un inibitore del biofilm prodotto dagli uropatogeni e quindi aiuta l'antibiotico a penetrare.

Sul fatto che per te in una donna giovane e senza e senza comorbidità, l'antibiotico di routine è concettualmente sbagliato, rimane una tua opinione, se io ho i segni clinici di cistite la tratto e non aspetto analisi, se poi parliamo di altro ad esempio una faringo-tonsillite allora hai il mio pieno appoggio a non trattare se non con semplici sintomatici, ma al solito facendo riferimento alla clinica e cioè niente febbre e/o placche, assenza di comorbidità e altri fattori di rischio, ma basandoci sull'epidemiologia che mi dice che nel 70% dei casi la faringotonsillite è di natura virale.
Invece sul resto mi trovo del tutto d'accordo con te circa i disastri che tu e l'infettivologo che seguivi notavate tra i vari reparti.

Chiudo col fatto del doppio timbro: non è tanto un problema di formalità prescrittiva, perchè alla fine il medicinale ti viene consegnato in farmacia lo stesso, e non si corre incontro ad alcuna sanzione ma è più che altro per una tua garanzia, sei tu che prescrivi. Di fatto quando sostituisci il medico di base utilizzi la sua carta intestata sulla quale apponi il tuo timbro e firma quindi in realtà non metti il doppio timbro. Nel qual caso avessi pure le ricette bianche già timbrate dal medico titolare è sempre consigliabile mettere il proprio timbro e firma, ricordiamoci che dobbiamo rendere sempre riconoscibile il medico prescrittore.. se poi ti sembra pleonastico anche questa è una tua opinione, io invece la giudico trasparenza e correttezza.

Scusami per il lungo post :silly: ma tra è un argomento che mi è caro c'ho fatto la mia prima tesi quando mi sono laureato in farmacia, poi durante la specializzazione in farmacologia ho collaborato ad alcuni studi scientifici in vivo proprio sulle IVU non complicate.
P.S. Attualmente lavoro in U.O. di malattie infettive.

Una spiegazione molto esauriente, e mi cospargo il capo di cenere se ho dato informazioni inesatte o false... ma mi restano un paio di dubbi

1) Sbaglio io che considero la IVU della donna giovane (giusto per tenere il classico dell'ambientazione MMG) una "banale" infezione?

2) Se tu sei per trattare subito, allora spiegami perchè qui da me, pur con IVU accertate da esame urine+urinocoltura (e chiaramente 8 su 10 sono correlate al catetere, quindi worst case scenario), gli infettivologi NON trattano se bianchi, PCR, febbre e clinica sono normali.
E ti parlo di gente con le palle quadrate, per cui ho una stima immensa (se qualcuno conosce le Malattie Infettive del San Gerardo di Monza, il dottor Foresti o Migliorino penso concorderà) e da cui ho imparato tutto ciò che so sugli antibiotici (certo non in facoltà, dove è importante sapere la classe del farmaco ma non come si usa ).


Più in generale volevo attirare l'attenzione, nel mio piccolissimo, sull'uso disinvolto degli antibiotici in medicina di base (la classica faringotonsillite ma anche molti altri), ma ho mischiato troppe cose perdendo di vista il punto concreto. Inoltre è off-topic.

Sul timbro: mi riferivo alla ricetta bianca "bianca", che puoi fare coi ricettari che ti regala l'informatore; certamente se ne usi uno già intestato del sostituito devi mettere il doppio timbro (come nella rossa) per farti riconoscere e assumerti le tue responsabilità!