'Non sostituibile'...

Bisogna invece fare molta attenzione con le terapie croniche, ad esempio un paziente iperteso (ma potrei fare altri es) è bene che prenda sempre la stessa marca di quel medicinale che utilizza, perchè la differenza in eccipienti modifica, a alle volte anche sensibilmente, la farmacocinetica del principio attivo. Quindi in un caso del genere se il paziente prende il farmaco specialità (quello griffato per intenderci) domando al paziente se lo acquisterà nella solita farmacia o insomma dove è sicuro che gli daranno sempre la stessa marca di quel farmaco, altrimenti tendo a mettere non sostituibile.
Considera comunque che difficilmente un paziente in cronico si lascia sostituire il medicinale dal farmacista, perchè è molto affezionato alla sua confezione (spesso si trova in difficoltà anche quando la casa farmaceutica cambia il colore della confezione) e soprattutto perchè si è accorto che in un'occasione in cui il suo "amato" farmaco gli è stato sostituito, lamenta di non aver avuto effetto o altri problemi.

Per gli antibiotici, invece, io non prescrivo quasi mai gli equivalenti ma non metto la dicitura "non sostituibile"
Infine se prescrivo un equivalente non metto la dicitura perchè non avrebbe "teoricamente" senso metterla vista che gli equivalenti dovrebbero esser tali, anche se poi in realtà non sono proprio identici..

Concordo su tutto, soprattutto sulla terapia cronica.

Poi io mi comportavo già così anche per una questione di praticità...se scrivi il generico e poi il paziente vuole il brand dalla farmacista è un disastro con le ricette (il farmacista non credo possa vendere il brand, ma qualche volta mi è capitato che mi chiedesse di modificare la ricetta). Per evitare problemi ho sempre scritto un brand senza specificare il "sic volo" e spiegando bene al paziente che c'erano generici e le loro caratteristiche.

Sui generici che in realtà non sono proprio identici si apre un altro discorso molto interessante ma che esula dalla discussione
Tralasciando il paziente che si incavola perchè la farmacia una volta ha un generico ed un'altra ha una marca diversa e quindi una scatola diversa e vanno in confusione

A proposito del Plavix, i farmaci equivalenti che non possiedono le stesse indicazioni del Plavix® (come correttamente sottolineava Silvia) e in particolare non hanno l’indicazione per :
*sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST ( angina instabile o infarto miocardico senza onda Q) in associazione con ASA;
*angioplastica percutanea (PTCA) con applicazione di stent 1) non medicato ( trattamento di 1 mese in associazione con ASA) 2) medicato ( trattamento di 12 mesi in associazione con ASA);

Tali condizioni (indicate dallo specialista sul piano terapeutico ) sono quindi esclusive della specialità Plavix® e in tali casi il medico prescrittore dovrà riportare sulla ricetta rossa del SSN la dicitura “Plavix, non sostituibile, indicazioni esclusive” o in alternativa compilare l’apposita modulistica ed inviare il paziente per l’approvvigionamento del farmaco al servizio di distribuzione diretta dell’Ospedale .

Volevo lasciarvi inoltre un paio di link, che vi suggerisco di leggere:
www.sifweb.org/docs/sif_position_paper_f...ivalenti_ott2010.php
Personalmente sento molto la questione sostituibilità o comunque la scelta di un equivalente o meno, prima come medico ma sopratutto come Farmacologo che si è anche occupato degli studi di bioequivalenza per diversi farmaci. Il problema è che gli equivalenti farmaceutici non necessariamente sono bioequivalenti. Non voglio dare con questo un giudizio negativo sui generici, non sono a priori contro o a favore del generico, ma preferisco valutare di volta in volta. Insomma ognuno si faccia le proprie idee, in base anche alle esperienze ma soprattutto con dati statistici alla mano, senza pregiudizi ne pro ne contro.
Il mio è un invito ad informarvi e a conoscere bene la farmacologia di un medicinale non limitandosi solo al sintetico e soprattutto parziale riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) fornito (o che ci dovrebbe fornire l'informatore).
Capisco anche che per molti possano essere concetti noiosi ma è importante che ognuno di noi conosca bene ciò con cui dobbiamo confrontarci.
www.asl.pavia.it/FORMAZIONE/bioequivalen...izio_2010_ASL_PV.pdf

Il medico è direttamente responsabile delle proprie prescrizioni. E' successo che un collega è stato condannato in seguito al ricovero in rianimazione di un paziente che aveva assunto un farmaco generico quando il medico aveva prescritto la specialità senza apporre la dicitura 'NON SOSTITUIBILE'. Solo dopo si è scoperto che la reazione era causata da un eccipiente contenuto nel generico e non presente nella formulazione di marca. Il farmacista, giustamente, aveva proposto al paziente un generico, non essendovi la dicitura suddetta sulla ricetta. Il medico, dunque, è stato condannato per non avere apposto la dicitura sulla ricetta (un assurdo, a mio parere). Trovate traccia di questa cosa anche in una lettera scritta dal dott. Beppino Montalti, presidente dell'OMCO di Arezzo poco tempo fa.

In un servizio televisivo avevo sentito Garattini dire che i medici non hanno gli elementi per giudicare la bontà o meno di una molecola venduta come generica rispetto alla stessa molecola venduta sempre come generica ma di altra marca. Questo in realtà non è vero e tutti conosciamo quali sono le marche di generici sulle quali si può fare affidamento e quelle sulle quali invece è bene non farlo. Chi lavora nel nostro campo, e lo fa bene e con coscienza, nell'interesse del paziente, sa quali sono i farmaci migliori e quelli che sono quelli peggiori: non è sbagliato prescrivere farmaci 'buoni', generici che si sa di sicuro che sono di qualità superiore, apponendo la dicitura 'non sostituibile' sull'indicazione del generico.

I farmaci cosiddetti 'equivalenti' sono dei composti che contengono, nella formulazione (sia essa compressa, capsula, pomata etc.) la stessa quantità di principio attivo della specialità (il farmaco che ha, per così dire, lanciato la molecola); questo è un obbligo di legge (ad es., l'Augmentin, la molecola di marca, ha al suo interno 875 mg di Amoxicillina e 125 mg di Acido Clavulanico; l'Amoxicillina-Acido Clavulanico della Mylan, ad esempio, possiede sempre le due sostanze nella stessa quantità). Non è fatto obbligo di legge, invece, di garantire l'uguaglianza degli eccipienti, ovvero gli 'ingredienti' aggiunti al farmaco (ad esempio per costituire la pastiglia o la pomata). Questo comporta dei rilevantissimi effetti clinici, tantoché può influenzare l'assorbimento di un farmaco e quindi il raggiungimento del torrente ematico per poi agire al sito di azione (la c.d. biodisponibilità): la variabilità, per legge, deve essere compresa fra il + e il - 20% rispetto alla molecola di riferimento. Se a questo aggiungiamo che in letteratura la normale variabilità di risposta a un farmaco da parte di un paziente si può aggirare attorno al +/- 30%, si possono facilmente capire le conseguenze di ciò (una variabilità totale di risposta del +/- 50% - un'enormità).

Ora, alla luce di quanto detto, un piccolo esempio: mettiamo che io, medico, ho in cura il sig. Luigi che da 2 anni è in cura per l'ipertensione con un certo farmaco, che chiamiamo, ad esempio, Triatec (molecola di riferimento, ramipril). Il sig. Luigi assumendo la mattina una pastiglia di Triatec riesce a controllare bene la pressione. Mettiamo allora che un giorno io mi dimentichi di apporre la dicitura 'NON SOSTITUIBILE' sulla ricetta e che il signor Luigi vada in farmacia a comprare il Triatec. Qui il farmacista, giustamente, gli ricorda che ha la possibilità di risparmiare qualche decina di centesimi di euro acquistando il farmaco generico e gli vende, mettiamo, il Ramipril Ranbaxy (un equivalente del Triatec). Il Sig. Luigi, ignaro della variabilità di +/- 20% nella biodisponibilità del farmaco (in questo caso questo farmaco, senza che lui lo sappia, avrà una biodisponibilità di -20%, quindi abbasserà la pressione il 20% meno efficacemente), assume, come sempre, una compressa la mattina. Dopo quindici giorni ha mal di testa, viene nel mio studio e io gli misuro la pressione, riscontrando dei valori pressori esagerati; lo invito quindi a prendere non più una pastiglia di Triatec la mattina, ma una pastiglia e mezza la mattina. Ripeto anche la ricetta di Triatec. Il sig. Luigi va dunque in farmacia, il farmacista come sopra lo avvisa che è disponibile un generico e gli vende, stavolta, il Ramipril Teva (sempre un equivalente del Triatec), ignaro che questo, proprio per la formulazione degli eccipienti, ha in realtà una biodisponibilità del 20% maggiore rispetto alla molecola originale (e quindi evidentemente, del 40% maggiore rispetto al Ramipril Ranbaxy). Assume quindi, come gli ha detto il suo medico, una pastiglia e mezza la mattina. Dopo due-tre giorni si trova al lavoro, sente le orecchie che gli ronzano, inizia a girargli la testa e gli viene senso di vomito. I colleghi lo invitano a sedersi e gli portano un bel caffè forte. Dopo quindici-venti minuti il Sig. Luigi si sente meglio, ma chiede al capufficio di poter andare a casa. Viene quindi nel mio studio e mi racconta la cosa; io gli misuro la pressione e trovo, inspiegabilmente, dei valori molto bassi (e che giustificano il quadro clinico).

Ecco perché, per garantire sempre la stessa risposta, è opportuno non cambiare mai i farmaci scegliendo di volta in volta il generico fornito dal farmacista.

Alla luce di questo, dunque, se quando lavoro un paziente mi chiede il farmaco x che assume per una qualsiasi patologia cronicamente gli prescrivo il farmaco 'x' con la dicitura 'NON SOSTITUIBILE'; se usa il generico 'y' gli prescrivo il generico 'y'. Non voglio rischiare né variabilità né eventi collaterali inaspettati.

Inoltre come prime prescrizioni prescrivo, ovviamente sempre con la dicitura 'NON SOSTITUIBILE', più o meno sempre gli stessi farmaci, non perché tragga dei benefici economici o di altra natura, ma perché li conosco per averli usati o prescritti e mi sono sempre trovato bene, quindi continuo a prescriverli, per abitudine. E come me fanno molti altri colleghi, non va sempre letta la malafede nelle questioni.

Ci sono sicuramente dei colleghi che prescrivono dei farmaci per interesse, ma questi non sono assolutamente la maggioranza.

Ora la ciliegina sulla torta: credete forse che i farmacisti non abbiano degli interessi economici quando la dicitura 'NON SOSTITUIBILE' non viene apposta?
Un piccolo esempio: il distributore della azienda 'A' va dal farmacista e propone uno stock di 100 scatole del farmaco 'a' al farmacista al prezzo di, mettiamo, 5 euro a scatola; lo Stato rimborsa 6 euro per ogni scatola di quel farmaco al farmacista: questi avrà dunque il guadagno di 1 euro a scatola, quindi, 100 euro (1*100). Il distributore dell'azienda 'B', invece, propone sempre 100 scatole del farmaco 'b' (equivalente a quello di cui sopra) invece che a 5 euro a 4 euro: il guadagno netto del farmacista sarà 2 euro a scatola, quindi 200 euro (lo Stato rimborsa sempre 6 euro per ogni scatola venduta). Ora il distributore dell'azienda 'C' propone 100 scatole al prezzo di 2 euro: vendute le 100 scatole il farmacista intascherà 400 euro. Quale sarà secondo voi il prodotto che verrà acquistato dal farmacista? E, secondo voi, se il farmacista sapesse che il farmaco della azienda 'C' è più scadente ma, dato che lo Stato lo annovera fra i generici, gli rende di più, si farebbe tanti problemi a venderlo?

Ecco perché, spesso, alcuni farmacisti si irritano quando leggono la dicitura 'NON SOSTITUIBILE' su una ricetta, semplicemente perché vengono rovinati i 'giochi' che fanno, pur legalmente, per guadagnare di più. Personalmente ho avuto da ridire con un farmacista della mia zona che pretendeva che io non apponessi la dicitura sulle mie ricette: mi sono rifiutato di controfirmare delle ricette e il farmacista si è 'incartato' il rimborso e si è pure accollato la responsabilità del cambio.

E molti farmacisti sanno che certi generici fanno letteralmente schifo, ma si rendono proni al guadagno e basta.
E io sono stufo di rischiare conseguenze penali e civili per garantire che questo o quel farmacista si faccia la Mercedes... quindi... sempre, sempre, sempre NON SOSTITUIBILE!

Personalmente sarei assolutamente a favore di prescrivere farmaci generici-equivalenti, qualora però lo Stato imponesse quale condicio sine qua non la identica condizione clinica di trattamento di due farmaci, ovvero IDENTICA biodisponibilità. Non dimentichiamoci che se un farmaco fallisce la brutta figura ce la fa anche e soprattutto il medico, che viene spesso ritenuto incapace di curare.

Lo stato con una mano dà e con l'altra toglie: suggerisce la prescrizione di generici ma condanna il medico che non ha prescritto specificamente un brand... robe da matti... E chi ci rimette? Non certo i farmacisti che hanno sindacati potentissimi, ma i medici...

ciao!

- berserker -

Berserker sei diventato un utente preziosissimo in questo forum!
Grazie per l'illuminante spiegazione! 

Grassie! 

Credo di essere un 'rompiscatole' perché vado a vedere il pelo nell'uovo.
Ma fino a quando non ci sono problemi va tutto bene, poi al minimo problema sono pronti a metterti il coltello nella schiena.
E' per questo che sono e voglio essere inflessibile...

ciao!

- berserker -

Diciamo che sono fondamentalmente d'accordo con quanto detto da berseker, sottolineo però che il farmacista ha l'obbligo di legge di far presente al paziente la possibilità di sostituire il farmaco (a prescindere dalla disonestà); è poi il paziente che decide o meno.
Sul resto mi trovo abbastanza in sintonia.. comunque a proposito di disonestà, il discorso che hai fatto per i farmacisti disonesti vale per i medici (disonesti) che con gli informatori di tutto parlano fuorchè dell'efficacia clinica di un farmaco.
Infine il problema che hai sollevato con i cosiddetti equivalenti, reale, e che avevo anch'io fatto cenno nel mio post (vedi link) vale anche per le specialità copia e non solo per il farmaco "originator". Quindi è preferibile come hai detto che il paziente cronico si affidi sempre (o salvo necessità) alla stessa marca onde evitare problemi di farmacocinetica o peggio di farmacodinamica