Criteri di ospedalizzazione e medicina extraH

ciao a tutti ,

sono un giovane neolaureato e mi appresto ad iniziare nel servizio di guardia medica in attesa dell'esame di specializzazione. Premetto che di esperienza fuori dal contesto ospedaliero non ne ho molta, tanto meno nella continuità assistenziale, quindi ho qualche dubbio sopratutto organizzativo e sulle corrette indicazioni per ricoverare, o quantomeno effettuare un passaggio in pronto in quelle situazioni che potrebbero essere gestite anche a domicilio.

Esempio magari stupido, pz con DM in terapia e riscontro di iperglicemia (250-300 non 600 x dire) + glicosuria e ketonemia agli urostik, non disidratato, neurologico valido -> merita un passaggio in pronto per reidratazione, correzione glicemia e controllo elettroliti o posso impostare terapia idrica orale e correggere la glicemia a domicilio?

altri dubbi riguardano l'impostare terapie antibiotiche in pazienti in cui ci sarebbe l'indicazione ed effettuare prelievi (tipicamente di urina) per l'antibiogramma prima di assumere la terapia empirica (es. cistite nell'uomo o nel bambino). Come ci si regola? oppure manovre di cui ho scarsa esperienza (tipo sostituzione CV a permanenza in sospetta IVU febbrile).. mettiamo che sia venerdì notte e che non possa avere la prescrizione per l'urocoltura fino a lunedì dal proprio mmg.. immagino che a questo punto si faccia terapia comunque salvo inviarlo in ps per il sospetto di altre patologie più severe (PNA per esempio).. corretto?

scusate se questi dubbi vi faranno sorridere ma non ho mai dovuto gestirli in ambito extraH e in attesa di affiancare per qualche turno la GM del posto non ho altri riferimenti a cui chiedere

A mio avviso il compito più importante (e forse più impegnativo) della guardia medica è proprio quello di saper distinguere cosa poter trattare a domicilio/ambulatorio e cosa invece meriti l'invio al PS, quindi per me hai centrato il problema cardine di questo lavoro, su cui si è peraltro ampiamente dibattuto in passato.
Purtroppo per quanto si possa essere preparati sulla teoria e sulle linee guida, penso che solo l'esperienza sul campo sia in grado di far sviluppare questo "istinto".

La gestione dei tuoi due esempi probabilmente diventa un po' più semplice nel momento in cui li contestualizzi. Ad esempio:

Il paziente con 250 di glicemia.
Se sta clinicamente bene, per quale motivo avrebbe dovuto chiamare la GM? Questo sembra più un caso che può capitare durante una visita di controllo specialistica, in occasione della quale verrà aggiustata la terapia già in corso.
Il diabetico in guardia medica, in base alla mia seppur limitata esperienza, si incontra più come fattore di rischio che come condizione per cui si viene chiamati ad intervenire: difficilmente ti chiameranno perché il pz è in coma iperosmolare/chetoacidosico, perché in questo caso verrà chiamato direttamente il 118; però ti capiterà il paziente con un dolorino al torace, di quelli classici che ti chiederai "sospetto IMA o ennesima indigestione?", però col fatto che in anamnesi ha DM, allora non esiterai a mandarlo in PS.


Antibiotico sì / antibiotico no in IVU serie.
Visto che la situazione che descrivi, come da te specificato con precisione, non è una IVU banale per la quale la terapia empirica è addirittura raccomandata, il quadro è sicuramente più ambiguo, ma le risposte che ti sei dato sono le stesse che mi darei anche io: se clinicamente (visto che hai solo anamnesi + EO a tua disposizione) sospettassi qualcosa di grave, invierei al PS, altrimenti proverei la terapia empirica o sintomatica in attesa di indagini differibili.

Annosa questione della gestione del catetere in GM.
Tutti ti diranno che non è di competenza della guardia medica, cosa che va benissimo in una realtà territoriale in cui c'è il servizio infermieristico domiciliare con reperibilità. Ma se ci si trova in un paesino arroccato sui monti in cui c'è solo la GM, rispondere ad un paziente che ha un catetere ostruito una cosa simile non è il massimo della correttezza umana, prima ancora che professionale, e di fatto quello che si nasconde dietro una risposta del genere è "non so farlo".
Quindi il mio consiglio è di prendere un po' di dimestichezza con i cateteri (cosa non facile purtroppo, perché come sempre per imparare qualcosa di utile da noi bisogna elemosinarlo, nella speranza di incontrare qualche anima pia che a suo rischio e di nascosto ti insegni qualcosa), ricordando sempre però che un medico che mette il catetere una volta all'anno non avrà mai la perizia di un infermiere che lo fa di professione ogni giorno, con tutte le considerazioni di contaminazioni batteriche che ne conseguono.
Nel caso che hai prospettato, che è abbastanza delicato, io avrei l'umiltà di ammettere che anche se mi impegnassi a creare il campo sterile etc etc, di certo commetterei qualche errore, specialmente trovandomi nella camera di un'abitazione privata e senza avere gli strumenti adeguati [esperienza fatta], quindi affiderei il compito a personale qualificato. Sarebbe diverso però se avessi un background urologico, in tal caso potrei sicuramente azzardare manovre più specialistiche (e anche un eventuale giudice si aspetterebbe che tu lo facessi, se non sei un "semplice" neolaureato).


Considerazione filosofica finale: è ancora etico, nel 2016, visitare un paziente che ha un qualche tipo di "necessità non differibile" con le semplici mani e fonendoscopio?
Secondo me no. Di conseguenza mi chiedo se la GM, intesa come medico armato di solo fonendoscopio, abbia ancora un senso, oltre all'indubbio valore di ammortizzatore sociale per giovani medici che non possono fare altro.
Se il sistema venisse un po' rivisto alla luce di questa considerazione, probabilmente gran parte dei tuoi dubbi (che sono gli stessi dubbi di ogni buon medico alle prese con la guardia medica) non verrebbero ad essere.