Quesito clinico

Ciao!

Scrivo per sottoporvi un quesito: come dovrebbe comportarsi una GM che si trovi in una situazione in cui non è possibile fare diagnosi senza esami strumentali ma puòcmq esser necessaria una tp immediata?


Caso emblematico, per capire: pz con sospetta TVP, come comportarsi? per esempio in pz giovane? si comincia l'EPBM che cmq male non fa e si richiedono Doppler e/o DD raccomandando una visita internistica a breve?


Grazie!!!!!!
Ciao ciao

Prendiamo un caso di forte sospetto o quasi certezza di TVP.

E poniamo due casi limite, in termini temporali, di chiamata per visita domiciliare:
- una chiamata alle prime ore del sabato mattina: il paziente ha davanti a sé due giorni di attesa prima che il suo medico possa decidere qualcosa e prima che siano disponibili specialisti per fare un doppler;
- una chiamata di domenica notte (in questo secondo caso, il paziente vi chiama alle 5 di lunedì mattina, e da lì a tre ore dopo il suo medico sarà disponibile per iniziare una cura e/o prescrivere accertamenti, magari in regime di urgenza).

Nel primo caso la tua idea di iniziare una terapia con eparina non è sbagliata secondo me, ma, per evitare qualsiasi problema (e con "problema" intendo rogne medico-legali di qualsiasi tipo: se ti parte comunque un embolo? se non era una TVP e l'alto dosaggio di eparina causa una qualche emorragia? se era sì una TVP, ma l'eparina dà una qualche brutta reazione al paziente?), cosa ti costa inviare il paziente al Pronto Soccorso? Se non vogliono andarci, parti pure con l'eparina, ma ti fai firmare una liberatoria in cui si dichiara che loro rifiutano il tuo consiglio di recarsi in ospedale...
Poi dipende molto da come giudichi tu i pazienti e da come loro si pongono nei tuoi confronti: pazienti gentili, ragionevoli, garbati e in buona fede ci possono ovviamente indurre anche ad accettare rischi maggiori e ad iniziare eventualmente una terapia. Ma con pazienti rozzi, aggressivi, infuriati o oltremodo malfidenti/sospettosi, chi ce lo fa fare di pigliarci responsabilità che possiamo benissimo anche declinare?

Prendiamo il secondo caso. Ti chiamano per una visita in piena notte quando sarebbe bastato attendere un paio d'ore in più per gestire in maniera sensata il problema: ma giustifichiamo pure il paziente, perché la gamba gonfia e dolente lo preoccupava molto ed era improvvisamente peggiorata...
In questo caso poche ore d'attesa difficilmente potrebbero causare danni ulteriori, ma "difficilmente" non vuole dire "mai"!
Il paziente ti ha svegliato di notte, urgentemente, per un problema che quindi aveva evidentemente almeno alcune caratteristiche di urgenza e la cui diagnosi/terapia non poteva essere procrastinata? Agisci nello stesso modo: invia con la medesima solerzia ed apprensione in Pronto Soccorso. Se il paziente, comprensibilmente, non se la sentiva di rischiare e di aspettare un paio d'ore in più e non ha avuto, giustamente, scrupoli a chiamare di notte un professionista a casa sua, perché dovresti rischiare tu al posto suo ed avere scrupoli a girare il caso clinico all'ospedale? Poi ripeto: molto dipende da chi sono e da come si pongono i pazienti: se si tratta di una famiglia che conosci bene e reputi corretta, o comunque di una famiglia a posto e composta da persone di buon senso, nessuno ti vieta di fare anche più del dovuto!

Non era un'emergenza come una TVP, ma voglio raccontarti al proposito una delle mie ultime visite in guardia medica, prima di abbandonare definitivamente questo lavoro.
Chiamata di domenica notte (cioè di lunedì mattina alle ore 4-5!), in una postazione periferica. Avevo già fatto alcune visite, tutte molto distanti dalla postazione, e tutte relativamente sensate (fra cui una broncopolmonite classica in anziano): quest'ultima chiamata viene invece da un casolare di montagna che dista più di 20 km dalla sede: bambina con vomito! Prendo la macchina e vado, a mie spese, ovviamente, ma meglio questo di una possibile denuncia...

Di cosa si trattava? La bambina AVEVA sì vomitato mezzo panino il giorno prima, ma tutto si era già risolto da tempo: rimaneva solo un po' di nausea...
Il lunedì, i genitori, AVREBBERO voluto/dovuto portarla dal curante, ma dato che il loro curante stava a qualche chilometro di distanza dal loro cascinale, hanno ovviamente preferito chiamare gratuitamente la guardia medica di notte, per essere definitivamente rassicurati circa questo "avvelenamento da panino" della loro ragazzina, senza doversi scomodare personalmente il giorno dopo...

Fu quella l'ultima guardia della mia vita... :sick:
25 km di andata in stradine di montagna + 25 km di ritorno: 50 km in montagna di notte, oltre a tutti i km che avevo già alle spalle a mie spese quella notte... Chiamate un tassista di notte e fategli fare 50 km in montagna: vediamo poi quanto vi chiede... :woohoo: Probabilmente molto più di quanto lo Stato ha pagato me per tutta quella notte da medico, in cui sono stato fuori casa - a 30 km di distanza dal mio domicilio, e in cui ho fatto almeno 3-4 consulti telefonici e 3-4 visite domiciliari, fra cui una broncopolmonite, una flebite e una crisi asmatica, e durante la quale mi sono sciroppato a mie spese, con il mio mezzo, almeno un centinaio di chilometri di strade di montagna. Credo che ogni ulteriore commento sia davvero superfluo!
L'errore l'abbiamo fatto noi a 18 anni a iscriverci a medicina essendo figli di nessuno: questo è stato il nostro unico grande "errore". Errore o leggerezza su cui lo Stato può poi, molto spesso, felicemente e abbondantemente lucrare fino alla nostra pensione...

potresti scriverli tutti in un libricino di barzellette e racconti esilaranti. Roba da matti... più che della gente che usa male i servizi, la colpa è dello stato se si è venuto a creare un disagio estremo..

Concordo con il modus operandi di Guido.

In genere quando si sospetta ischemia non acuta degli arti inferiori la prassi è quella di iniziare l'eparina e consigliare l'ecodoppler in tempi brevi (ed è quello che ho fatto io in passato), però data l'imponderabilità dell'eventuale embolo secondo me non è saggio procrastinare, anche se si tratta di poche ore.
Invio al P.S. (è quello che faccio/farò adesso ).

Ne va sia della salute del paziente che della responsabilità del Medico.

Che poi, circa il 50 % di TVP non è asintomatica? dunque il sospetto si fonderebbe su cosa?solo i Fattori di rischio? cioè senza esami strumentali e laboratoristici come ci si sbilancia?!?! è in evitabile concordare con voi per l'accertamento del caso al PS prima di somministrare eparina.