Sedazione in caso di agitazione psicomotoria

Caso clinico.

Vi chiamano i familiari di un signore di circa 70 anni per agitazione psicomotoria e spiccata aggressività.
Il caso: psicosi in esiti di trauma cranico avvenuto due anni prima. La psicosi è in buon compenso con Mirtazapina e antidepressivo SSRI. Da pochi giorni il neurologo ha modificato la terapia (Quetiapina) e da allora si è progressivamente ridotta la compliance terapeutica del paziente, fino ad arrivare alla reazione per cui siete stati chiamati.
All'arrivo sul posto vedete che il paziente è contenuto fisicamente dai familiari. Come agite?

Prima di tutto vorrei ringraziarti per il caso clinico che reputo molto interessante in quanto, purtroppo, non infrequente in guardia medica.
Non so se sei in possesso di altri dettagli, provo comunque a chiedere alcune informazioni che mi interesserebbero:

1- C'è un motivo particolare che ha indotto il neurologo a cambiare terapia?
2- Che dosaggio di quetiapina sta assumendo al momento il paziente e in che posologia?

Il mio sospetto è che essendo stata avviata da poco la nuova terapia, ancora non si sia raggiunta la dose minima efficace, quindi siamo ancora alla fase di progressivo incremento, forse con una somministrazione bigiornaliera.
Penso che la soluzione "da manuale" sia aumentare ulteriormente il dosaggio giornaliero della quetiapina fino a risoluzione della sintomatologia, cercando di evitare associazioni con altri farmaci ad azione centrale (ad eccezione degli SSRI).

Purtroppo però come sempre tra teoria e pratica c'è un abisso e i familiari in questo contesto -come biasimarli- esigeranno la solita prestazione immediata ed efficace.
Nonostante ciò personalmente eviterei nella maniera più assoluta la somministrazione delle classiche goccine di benzodiazepine per farli contenti, gli effetti potrebbero essere devastanti in soggetti simili.
Calmarlo rapidamente con l'aloperidolo? Preferirei evitare anche questo e aumentare invece la quetiapina senza aspettare il parere del neurologo, vista la situazione di urgenza.

Cercherei di spiegare tutto ciò alla famiglia, assicurando loro che si tratta solo di trovare la giusta dose di farmaco affinché il calvario cessi e avvertendoli dei rischi di azzardare altre strade apparentemente più rapide ed efficaci.
Nel caso non sentano ragioni disporrei per la consulenza neurologica urgente in ospedale, ammettendo di non poter/saper fare altro in tale circostanza.

La tentazione di somministrare aloperidolo sarebbe molto forte, però avrei il timore di vanificare il lavoro del neurologo.
Secondo voi?

Da apprendista neurologo mio malgrado in un reparto geriatrico la questione interessa anche me.

Strano che il collega tolga una terapia che funziona con una che va scalata nel corso di settimane (anche se, almeno nei dementi, ho visto che è lo standard pur con recensioni contrastanti), questo sicuramente è da approfondire. Di solito si parte con 50 x 2, poi si aumenta a 100 x 2 che mi sembra il mantenimento standard.

Se da un lato anch'io mi guarderei dalle benzo per il rischio delirium, perchè questa opposizione al Serenase o al Talofen? Del resto si tratta di usarlo come ponte finché la quetiapina non è salita, mentre mi preoccuperebbe di più il rischio di QT lungo col cocktail SSRI+Seroquel (immagino ci sarà un ECG giusto?!)l. Al limite i vecchi antistaminici di prima generazione, ammesso che si trovino ancora in giro, potrebbero andar bene alla bisogna.
Piuttosto sento parlare un gran bene del Trittico, che c'è anche in gocce (più facile da occultare quindi); magari provare con un 50 mg cp o equivalente in goccine la sera? Da noi ha stincato una che era ecolalica tutto il santo giorno.
In generale non vedo perchè un tale, solo perchè malato, deve poter menare il prossimo...

Invece sono molto perplesso dall'idea del ricovero che traspare dalle parole finali: i ricoveri di sollievo sono una piaga che risolvono sì i problemi socio-familiari, ma li scarica sull'ospedale ossia su noi ospedalieri (vi lascio immaginare i crudeli commenti che volano alle macchinette) e sulla collettività.
Il MMG che dice? Lui e i servizi sociali perchè non si attivano? Sennò che ci stanno a fare?!?
In Inghilterra il General Practitioner gestisce gli antiepilettici!!! Vabbè che usano solo il Depakin, però santo cielo un po' di iniziativa su...

Sia chiaro, pur con uno stile tagliente non ce l'ho con nessuno (absit iniuria verbo), anzi mi piace potermi confrontare su questi temi, aspetto feedback numerosi

Secondo me:

BDZ: evitare perché anziano
aloperidolo: non va bene, è un AP che è più attivo sui sintomi produttivi e dà parecchi effetti extrapiramidali

Per quanto riguarda terapia in atto: prendere in considerazione di sospendere uno o entrambi gli AD, anche se è difficile esprimersi senza conoscere bene il caso specifico.

Nel caso in questione tutto sommato la cosa forse più indicata sarebbe la clorpromazina a dosi non elevate (es. 25 mg e regolarsi in base a risposta): è un buon sedativo con pochi eff EP. Anche un "vecchio" antistam potrebbe andare. Comunque consiglierei consulenza psichiatrica al più presto per rivalutazione globale!

Eymerich ha scritto: perchè questa opposizione al Serenase o al Talofen?

Per pura inesperienza.
Ignorando se sia preferibile aumentare rapidamente il dosaggio della quetiapina o tentare un mix di antipsicotici, al bisogno mi sarei orientato più sulla prima soluzione, forse sbagliando.
All'inizio ero restio perfino a somministrarlo ai pazienti con precedenti cardiovascolari, poi col tempo vedendolo utilizzare con relativa tranquillità mi sono ammorbidito al riguardo.

Invece sono molto perplesso dall'idea del ricovero che traspare dalle parole finali

Concordo con te sulla non opportunità di ricoverare un paziente del genere, tale provvedimento sarebbe dettato unicamente da ragion di medicina difensiva, nel caso l'aggressività della famiglia sia superiore a quella del paziente (come spesso succede).
Il concetto è che se vogliono una "puntura" illico et immediate di "qualcosa" che io non condivido o se non si fidano del mio giudizio (a torto o a ragione), che si rivolgano pure ad altri... avranno la mia benedizione reificata nel modello D controfirmato da loro.

Da collega e fratello di una donna schizofrenica avrei molto da dire sulla situazione di completo abbandono in cui versano molte famiglie. Ne ho fatta esperienza diretta sulla mia pelle del grado di stress e disperazione a cui si arriva. Scusate lo sfogo ma mi viene da dire solo schifo per come vengono trattate certe realtà mediche in modo assolutamente non degno di un paese civile ma con totale e menefreghistico scarica barile. Le famiglie sono spesso poco e scarsamente informate, lasciate SOLE a gestire deliri, allucinazioni, violenze fisiche verbali ed agitazioni psicomotorie, spesso con pazienti che rifiutano ostinatamente i farmaci e quindi mal o per nulla compensati, è ovvio che cerchino una soluzione rapida, sono disperate da mesi se non anni di violenza e frustrazioni. Io in queste situazioni vedo solo il totale fallimento pratico di Basaglia. Ma l'argomento è lungo e mi sono già sfogato troppo, scusate se ho "insozzato" il post con le mie riflessioni. Capisco che una guardia medica possa far poco o nulla in queste situazioni ma chi ha permesso che si arrivasse a doverle gestire da GM o peggio in T.S.O. ha fallito su tutta la linea del modo in cui i pazienti psichiatrici andrebbero trattati. Arrivederci.