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file Un pò di clinica...Quello strano dolore alla gamba

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6 Anni 8 Mesi fa #196222 da DocLuxFero87
Buon pomeriggio a tutti, sono nuovo del forum, spero mi perdonerete eventuali errori. In mezzo a tanti post sulla buracrazia (fondamentali ed utilissimi,grazie infinite a chi mette le domande ed a chi gli risponde) vorrei pubblicare il primo di diversi casi clinici che mi sono capitati (in PS e fuori) e discutere con voi cosa si sarebbe potuto (o dovuto) fare prima o far meglio o non fare o semplicemente raccontare un caso "tipo" di una determinata patologia. Mi aspetto ed accetto qualsiasi consiglio o critica costruttiva o meno.

Il papà 55 enne di un caro amico mi chiama dicendo di avere dolore all'arto inferiore destro, "strano", che va e viene (guarda caso in questo momento non ce l'ha). Il MMG lo sta curando da 10 gg con Nicetile 500 mg 1cp/die e Trinevrina 6 1 fiala IM/die immagino con diagnosi di lombosciatalgia acuta, nessun cambiamento nella sintomatologia, nè miglioramento nè peggioramento.Voleva andare in GM perchè il dolore era molto forte,ma ha preferito in via informale rivolgersi a me. Gli chiedo: Ti ha visitato il MMG? Risposta:no, mi ha dato questa terapia per telefono, poi ci sono andato di presenza perchè non "funzionava" e mi ha detto che deve passare ancora tempo per fare effetto trattandomi in modo sbrigativo e superficiale mentre parlava al telefono con altri pazienti.
Dopo 15 min lo vado a visitare a casa:

Anamnesi:
-Fisiologica e patologica remota: M,55 anni, fortissimo fumatore (30-40 die dall'età di 18 anni), ex camionista, pregresso schiacciamento vertebrale a causa di un incidente ma niente documenti, nega altre patologie, non assume farmaci tranne la terapia per la lombalgia, tosse cronica produttiva e lieve dispnea da sforzo.

-Patologica prossima: Da 5 mesi dolore che comincia al gluteo destro e si irradia all'arto inferiore destro, alla parte posteriore della gamba. Tale dolore compare ESCLUSIVAMENTE sotto sforzo (mi ha detto: io mi faccio sempre una passeggiata in piazza, da 5 mesi appena faccio circa 100m mi compare questo dolore) di tipo CRAMPIFORME e che regredisce completamente dopo qualche minuto di arresto della marcia.

Diagnosi nella mia testa (Arteriopatia obliterante cronica periferica arto inferiore stadio IIb di Leriche e Fontaine), ma comunque non volevo fare il medico con la "m" minuscola come il mMG, quindi sono andato avanti all'esame obiettivo (come è sempre mia, e penso sicuramente anche vostra, abitudine fare, altrimenti non faremmo i medici).

-Esame obiettivo: Normali cute e sottocute, normale trofismo muscolare TRANNE alla gamba destra che presenta :ipotrofia tricipite surale, peli diradati o assenti, arto pallido, freddo al termotatto.
EO Cardiovascolare: Toni ritmici, FC 70. Soffio olosistolico sul focolatio mitralico 1-2/6 Levine.
Polsi periferici presenti,ritmici, ASIMMETRIA del polso pedidio dorsale, in particolare ASSENTE il destro, ridotto di ampiezza il sinistro ma presente. SOFFIO sistolico sull'arteria femorale destra.
EOT: ronchi diffusi medio basali,scarsamente modificabili dalla tosse.MV aspro. FVT indebolito bilateralmente alle basi.
EOA: lieve epatomegalia(2 cm circa dall'arcata costale)i. Negativo il resto.

A proposito, se ancora non bastasse, per escludere lombosciatalgia :A parte che non ne aveva i sintomi,la non risposta alla terapia, ma non ne aveva nemmeno i segni, infatti:

-Lasegue e manovre affini Negative in tutte le salse
-Nessun dolore provocato alla digitopressione all'emergenza delle radici da L1-S1.

Diagnosi:
-AOCP arti inferiori (probab una stenosi alta alla biforcazione iliaca considerata la sintomatologia) stadio IIb Leriche-Fontaine --->consigliato:
1)Cessazione assoluta fumo
2) Eco color doppler arterioso arti inferiori--->angioplastica? Chirurgia? Solo OMT?
3)Eco TSA
4) Valutazione cardiologia per eventuale test da sforzo
5) ASA 75 mg/die forever
6) Pentossifilissina e vasodilatat vari sono di scarsa/nessuna utilità quindi manco li cito
7) ATTIVITA' FISICA aerobica (il migliore vasodilatatore muscolare e mille altri vantaggi, che ben conoscete, in queste situazioni.

-BPCO (da confermare con spirometria-->poi confermata come deficit ostruttivo GRAVE(stadio III!)
Consigliati: stop fumo, RX torace (poi finita a TC per un nodulo a sede apicale destra), terapia per BPCO.

-E quell' epatomegalia??? andando un pò più a fondo nell'anamnesi questo signore aveva ben pensato di somministrarsi generose dosi di alcolici da un bel pò di tempo a questa parte, e quindi l'idea della steatosi epatica (o peggio) mi si è presentata e poi è stata confermata da un'Eco Addome (bright liver).

Vorrei ricordarmi e ricordarvi che la maggioranza delle diagnosi le si può porre con altissima certezza con criterio ANAMNESTICO-CLINICO (altrimenti che ci stiamo a fare?!), gli esami di laboratorio,strumentali di I,II o III livello sono per conferma o smentita di un dubbio diagnostico che abbiamo posto noi. Ovviamente con questo non voglio sminuire il laboratorio o la diagn per immagini,anzi tutto il contrario, sono un ausilio fondamentale,potentissime quando si sanno utilizzare. Basta ricordarsi l'organizzazione di tutte le patologie in tutti i testi di medicina di tutte le epoche, non mi risulta che ci sia la TC prima dell'anamnesi (ovviamente è una provocazione, togliendo i casi in cui il quadro clinico è palese e la TC o altra metodica deve essere immediata)

Difatti il doppler agli arti inferiori NON gli ho chiesto di farselo per avere la diagnosi di AOCP,ma per sapere di quanto è questa stenosi (sicuram maggiore 70%), quante sono e dove sono.
Conclusione: E' finito a PTA per stenosi del 95% alla femorale con molti circoli collaterali (fortuna sua) e del 70% alla biforcaz aorto iliaca.

Credo che questa storia sia un monito a:
1)Non trattare nessun paziente( nè chi sembra stare benissimo nè chi sembra stare malissimo) e nessun sintomo con superficialità.
2)Usare all'ennesima potenza l'anamnesi e l'esame obiettivo,che sono i 2 pilastri della nostra scienza e della pratica clinica quotidiana.
3)Diamo nome e cognome alle patologie che abbiamo davanti SEMPRE,altrimenti come caspita facciamo a fare terapie?????????
4)ESAME OBIETTIVO
5)ESAME OBIETTIVO
6---7--- ecc all'infinito : ESAME OBIETTIVO.
STUDIARE!!

Ora vi ho annoiato troppo con questo post lunghissimo, per chi è arrivato fin quì mi congratulo, hai avuto più pazienza di me che lo sto scrivendo!
A breve un altro caso intitolato: "Tachipirina al bisogno..." oppure "Signora mi stia bene e tante care cose", ancora non ho deciso.
Grazie a chi commenterà.
Ringraziano per il messaggio: giampaolo.maietta, Codeina, Pappus86

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6 Anni 8 Mesi fa #196223 da DocLuxFero87
A proposito, ho dimenticato la frase ad effetto: Come disse un vecchio amico una volta: "Il cielo stellato sopra di me, la SEMEIOTICA dentro di me". Un pò di ironia non guasta mai.
Ringraziano per il messaggio: Pappus86

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6 Anni 8 Mesi fa #196232 da giampaolo.maietta
Caro collega, grazie per il tuo preziosissimo contributo. Hai utilizzato il "buon senso" oltre che le tue competenze scientifiche. Ottimo esempio per tutti i colleghi che si apprestano a fare le prime GM.

Buona giornata
Giampaolo

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6 Anni 8 Mesi fa #196240 da Eymerich
Ringrazio anch'io per il contributo che mi è servito come refresh (ammetto che non avrei subito collegato la malattia vascolare alla gamba con quella carotidea e coronarica e relativa richiesta esami, stupido io e purtroppo all'uni ti fanno studiar tutto a compartimenti stagni)
Magari fossero tutti così i casi che capitano! Questo oso dire era proprio paradigmatico di "malattia delle vetrine", chissà a cosa pensava il "collega" con la lombosciatalgia...

Ho giusto due domande "pratiche":

1) perchè non dargli anche la statina visto che era così conciato dal pdv vascolare? Io l'avrei subito messo in Sivastin 40mg :P (ovviamente con controllo enzimi epatici, CPK a 2-3 settimane e raccomandazioni su mialgie e quant'altro)

2) come mai sei partito con 75 mg di ASA? Intendevi forse il Plavix? Perchè io ho sempre visto usare minimo il 100mg in prevenzione

3) per la BPCO cosa gli hai dato? È già da ossigenoterapia al domicilio con un GOLD III?

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6 Anni 8 Mesi fa #196241 da Sys
Ottima iniziativa.. mi aggiungo anche io alle richieste di Eymerich..

In attesa del nuovo caso, voto per il ""Signora mi stia bene e tante care cose" ;)

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6 Anni 8 Mesi fa - 6 Anni 8 Mesi fa #196248 da DocLuxFero87
Grazie a voi per le riposte cortesi ed intelligenti. Era proprio questo quello a cui puntavo: dialogo,domande,dubbi e risposte per crescere e mantenere i nostri standard qualitativi sempre altissimi. Rimarco il fatto che scrivo proprio con l'intento di essere corretto e soprattutto migliorarmi.

Molto provocatoriamente, con il rispetto che nutro verso tutti i colleghi di tutti i campi, inclusi i MMG che svolgono la professione con saggezza, competenza e solidarietà, credo che quel MMG mentre diagnosticava la sciatalgia immagino pensasse la seguente:

-Dolore alla gamba--> è sciatalgia
-Dolore alla testa--->TC
-Diarrea--->influenza intestinale (il prof di microb e malattie infettive si stanno rivoltando nella cattedra)
-Astenia--> un pò di vitamine
-Pressione bassa-->Acqua e zucchero
-Acidità--->un pò di bicarbonato
-ecc.. ecc... tristezza che fa scadere la professione e la reputazione di chi cerca sempre di dare il massimo.

Cerco di rispondere alle domande.
L'aterosclerosi è una singola entità patologica, che può colpire da monte a valle, dalle carotidi alle arterie delle estremità degli arti inferiori passando per il circolo coronarico ed altrove,manifestandosi quindi con quadri clinici variegati proprio in base alla territorio vascolare colpito.
Questo mi ricorda di non andare mai a guardare con la lente di ingrandimento un sintomo\segno senza aver fatto il quadro generale della situazione. Di solito quando vado da amici in una casa in cui sono mai stato prima, guardo prima la disposizione generale dei mobili di una stanza e solo dopo passo eventualmente al microscopio le fibre del divano (poveri malcapitati amici).

Premessa: Paz non diabetico (mellito tipo 2), non iperteso, aveva effettuato emocromo,glicemia e tutto il profilo lipidico l'anno prima ed erano nel range ( ma io quest'ultima info l'ho saputa solo in seguito).

1)STATINA: considerata la devastazione dell'albero vascolare molti avrebbero pensato (ed anche io lì in mezzo) che questo caro signore avesse un profilo lipidico completamente alterato, con sicuramente un elevatissima colesterolemia totale, LDL e possibilmente basso HDL, più o meno alteraz dei triglic.

Però ho fatto il seguente ragionamento:
1) mantenere una eventuale ipercolesterolemia (che nella mia ipotesi era SCONTATA) finchè tra qualche giorno andrà a fare emocromo completo,glicemia,profilo lipid ecc.. non gli nuocerà.
2) Prima di cominciare qualsiasi terapia "mirata" voglio ed esigo sempre da me stesso di avere la massima certezza diagnostica per quanto possibile (in questo caso la certezza della ipercolesterolemia me la dà ovviam il laboratorio,nonostante io possa essere certo clinicamente considerando il massacro dei vasi). Non mi piacciono le terapie alla "cieca", perchè l'errore ci vede benissimo.

Se avessi dato la statina (d'accordo con simvastin 40 o dose di attacco) riportando la colesterolemia a normalità, quando poi andava a fare il prelievo e dosaggio, molto probabilm quel valore di colest glielo avevo regalato io da bravo medico, ma questo mi lasciava in dubbio su come fosse prima.
Quindi prima diagnosi e poi terapia, in questo caso ripeto atteggiamento che ho ritenuto opportuno perchè non si rischiavano danni a breve termine, qualche giorno in più non spostava nulla e soprattutto ero sicuro che il paziente lo avrei rivisto.
Viceversa se avessi saputo di non rivederlo mai più sono d'accordo con la statina da subito.

Alla fine che è risultato? Prelievo effettuato 3 giorni dopo la visita: PROFILO LIPIDICO NORMALE (senza statina) addirittura HDL ELEVATE!!
Questo signore aveva tutti questi danni avendo come fattori di rischio\causali solo:
-Fumo di sigaretta
-Sedentarietà ed errata alimentazione.

Quindi in definitiva sulla statina la mia idea era: se la dovrà prendere ed anche a dosi generose però voglio PRIMA sapere qual'è il suo quadro di base, per farmi poi un'idea di quanto influirò io con la terapia e quanto aggressivo devo essere con gli altri fattori di rischio; qualche giorno in più non posta in questo caso.
Una considerazione banale: in ogni caso finiva a statina (sia normo che ipercolest).

2)Acido Acetilsalicilico (ASA):
Le linee guida citate di cui allego link www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-...artery-diseases.aspx sulle arteriopatie periferiche, a pag 2860 paragrafo 3.4.3 dicono di usare basse dosi di aspirina (da 75 mg a 150 mg), quindi è indifferente se usare il 75 mg Cardirene o il 100 mg Cardioaspirin (ho citato la dose 75 mg ma a dire il vero non ricordo esattamente quale delle 2 ho consigliato,ma è indifferente) anche se sinceramente condivido l'osservazione che vedo più frequentemente usato il 100 ma non c'è un motivo "evidence based". Le vedo usate indistintamente sia in prev primar che sec sia nel cardiopatico ischemico che nel vasculopatico.

Per quanto riguarda il Clopidogrel (Plavix) 75 mg die ci sono 2 linee di pensiero:
1) se c'è intolleranza all'ASA,
2)Di prima scelta secondo altri.
Le linee guida ne ammettono una superiorità nel ridurre gli eventi ma non nella sintomatologia. Le stesse lo consigliano se c'è intolleranza ad ASA.
Vedo prevalere la prima anche nella maggior parte dei libri di testo,anche di terapia.
Mi attengo alla prima per ora.
Quindi prima scelta ASA (100 mg ok), se c'è intolleranza -->clopidogrel 75.

BPCO:meglio di me sapete che la terapia dipende dallo stadio, comunque sarebbe stato poco responsabile non cominciare subito a far qualcosa considerando il quadro clinico (c'era anche ippocratismo digitale).
Ho consigliato,come bridge alla spirometria ed alla valutazione specialistica pneumol:
-Inalazione Aerosol con 1 fiala di Clenil(beclometasone) + 7-8 gocc BREVA(salbutamolo e ipatropio) diluito in fisiologica, per 10- 15 min -->x 2 die (matt e sera) per 7-10 gg. In più 1 bustina di fluimucil 600 mg la sera oppure Lisomucil 1 misurino mattina e sera. Il fluimucil può anche andare in fiale da 300mg/3 ml insieme nell'aerosol con gli altri.
Inoltre STOP tassativo fumo ovviamente e 2 L ed oltre di acqua al giorno.
Ossigenoterapia necessaria in stadio IV (VEMS<30%), non nel III.

Grazie ancora per ogni eventuale osservazione\correzione.

Vorre infine ricordare a me stesso che il 60% dei pazienti con AOCP presenta lesioni aterosclerotiche significative (sintomatiche o asint) del circolo coronarico e/o cerebrale.
Inoltre il 40% dei paz con lesioni ateroscler significative (sintomatiche o asint) del circolo coronarico o cerebrale ha una AOCP. Consideriamo quindi la gravità della arteriopatia periferica un marker di aterosclerosi sistemica avanzata e diffusa.
Ultima Modifica 6 Anni 8 Mesi fa da DocLuxFero87.

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3 Anni 9 Mesi fa #207298 da mattia000
Ciao!

premesso che sono un giovane collega con molta meno esperienza di te e ti ringrazio dei post che trovo fenomenali. L´unica cosa che ti volevo domandare é perché hai messo la nota su finger clubbing. La base fisiopatologica é lo shunt, che in genere si ha nei tumori piuttosto che nella BPCO. Il nodulo che avevano trovato come é risultato?

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3 Anni 9 Mesi fa #207301 da Oberland
Concordo su tutto, tranne sul Fluimucil, che in questo caso non serve a nulla.

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