Dubbio su associazione farmaci i.m. nella stessa siringa

Ho incominciato a fare guardie mediche da poco e vivo nel terrore di trovare un paziente con edema polmonare

Scherzi a parte, voi cosa fareste?

Quando lavoravo in clinica prima della specializzazione me ne sono capitati diversi, io usavo:

ossigeno in ventimask al 50% con 12 L/min
Lasix 1-2 fl ripetibili
Urbason 20 mg in 100 di sol.fis.
eventualmente 1 o 1/2 fl di morfina ripetibile
Se restava iperteso allora: venitrin (nitrato) 2 fl in 100 di sol.fis. a 12 ml/h

Se edema polmonare ipoteso prima:
revivan (dopamina) 1f +1/4 in 250 sol.fis. a 12 ml/h
Poi una volta alzata la Pressione come sopra

Chiesto conferma agli strutturati, mi avevano detto che andava bene così

Sulla colica renale i farmaci antispastici come buscopan e spasmex sono discussi. Agiscono molto bene sul sintomo ma possono ritardare l'espulsione del calcolo se impegnato nell'uretere. Esistono scuole di pensiero differenti, alcuni non lo somministrano per questo motivo, altri ritengono che la singola somministrazione nell'acuto non riduce significativamente la possibilità di espulsione. Secondo me ognuno ha la propria idea, io non ho una casistica adeguata per poter dire "la mia".
Certamente devono essere somministrati analgesici, in particolare sono preferibili i FANS. Ho recentemente letto una review che stabiliva che non è dimostrato che un FANS sia meglio di un altro. Io tendenzialmente uso il Toradol, ma anche il Diclofenac può andar bene.
Leggevo anche che il trattamento antalgico più usato in DEA prevede l'associazione Fentanyl-Ketorolac (fentanest-toradol). Anche qui....ottimo a livello antalgico, ma mi pare di ricordare che l'oppioide aumenta il tono della muscolatura liscia anche a livello arteriolare, ritardando l'espulsione del calcolo. Forse però questo vale maggiormente per la morfina.

Discorso diabete e utilizzo di cortisonici. E' sempre bene andar cauti, ma quando è necessario usarlo lo si usa. In sala operatoria non ci facciamo troppi problemi se c'è la necessità (storia di allergia, per esempio). Il rischio è soltanto lo scompenso del quadro glicemico, trovo improbabili altre complicanze.

La morfina aumenta il tono della muscolatura liscia GI e in genere di quella sfinteriale, quindi in questo caso come hai detto potrebbe ostacolare o ritardare l'espulsione del calcolo,provacare spasmi a livello ureterale.
A livello arteriolare produce vasodilatazione, in particolare proprio il fentanyl (e altri) può rilasciare per azione diretta la muscolatura lisca vasale (anche se ad alto dosaggio potrebbe esserci effetto opposto) a differenza della morfina che probabilmente lo fa attraverso un meccanismo indiretto istamino-mediato.
La morfina quindi incrementa in tono ureterale, aumenta la pressione ureterale, peggiorando quindi le condizioni, e in ogni caso gli effetti a livello arteriolare niente hanno a che vedere con l'espulsione del calcolo.
Era solo per precisare, perchè alla fine sei arrivata alla esatta conclusione ma il percorso era sbagliato
Spasmex e Buscopan, sono del tutto inutili in questi casi, e io li metterei nel topic "Farmaci inutili".

In linea di massima è corretto quanto detto sui FANS e in effetti il Ketorolac IV al dosaggio di 30-60 mg si è dimostrato essere superiore alla meperidina ad esempio. Questo per quanto riguardo il managment del dolore.
Invece per la terapia in attesa dell'espulsione spontanea sembrano, da ultmi studi, indicati Nifedipina e Deflazacort, o in alternativa il Tamsulosin 4 mg e il Prednisone 10 mg. Tra Nifedipina e Tamsulosin non sembra esserci differenza, sebbene quest'ultima ha un'incidenza assai ridotta di effetti collaterali rispetto alla Nifedipina.

Per il resto, riguardo a Cortisonici e diabete, come già detto nel post precedente, quando si devono usare si usano, poche chiacchiere; si interverrà di conseguenza a correggere la successiva iperglicemia, anche per alcuni giorni, e se si manda a casa il paziente, lo si informerà che deve monitorare la glicemia ad apportare le dovute correzioni alla terapia, facendosi aiutare eventualmente dal proprio medico.

Sulla colica renale i farmaci antispastici come buscopan e spasmex sono discussi. Agiscono molto bene sul sintomo ma possono ritardare l'espulsione del calcolo se impegnato nell'uretere. Esistono scuole di pensiero differenti, alcuni non lo somministrano per questo motivo, altri ritengono che la singola somministrazione nell'acuto non riduce significativamente la possibilità di espulsione. Secondo me ognuno ha la propria idea, io non ho una casistica adeguata per poter dire "la mia".
Certamente devono essere somministrati analgesici, in particolare sono preferibili i FANS. Ho recentemente letto una review che stabiliva che non è dimostrato che un FANS sia meglio di un altro. Io tendenzialmente uso il Toradol, ma anche il Diclofenac può andar bene.
Leggevo anche che il trattamento antalgico più usato in DEA prevede l'associazione Fentanyl-Ketorolac (fentanest-toradol). Anche qui....ottimo a livello antalgico, ma mi pare di ricordare che l'oppioide aumenta il tono della muscolatura liscia anche a livello arteriolare, ritardando l'espulsione del calcolo. Forse però questo vale maggiormente per la morfina.

Discorso diabete e utilizzo di cortisonici. E' sempre bene andar cauti, ma quando è necessario usarlo lo si usa. In sala operatoria non ci facciamo troppi problemi se c'è la necessità (storia di allergia, per esempio). Il rischio è soltanto lo scompenso del quadro glicemico, trovo improbabili altre complicanze.

Spasmex non sembra avere grossi effetti collaterali. Eventualmente associarlo a diclofenac?
per la colica biliare ci si comporta allo stesso modo o alcuni farmaci si sono dimostrati migliori di altri?
ps. vorrei far presente che mi sto riferendo soprattutto all'attività di continuità assistenziale, quindi situazioni gestibili in questo ambito.

La morfina aumenta il tono della muscolatura liscia GI e in genere di quella sfinteriale, quindi in questo caso come hai detto potrebbe ostacolare o ritardare l'espulsione del calcolo,provacare spasmi a livello ureterale.
A livello arteriolare produce vasodilatazione, in particolare proprio il fentanyl (e altri) può rilasciare per azione diretta la muscolatura lisca vasale (anche se ad alto dosaggio potrebbe esserci effetto opposto) a differenza della morfina che probabilmente lo fa attraverso un meccanismo indiretto istamino-mediato.
La morfina quindi incrementa in tono ureterale, aumenta la pressione ureterale, peggiorando quindi le condizioni, e in ogni caso gli effetti a livello arteriolare niente hanno a che vedere con l'espulsione del calcolo.
Era solo per precisare, perchè alla fine sei arrivata alla esatta conclusione ma il percorso era sbagliato
Spasmex e Buscopan, sono del tutto inutili in questi casi, e io li metterei nel topic "Farmaci inutili".

In linea di massima è corretto quanto detto sui FANS e in effetti il Ketorolac IV al dosaggio di 30-60 mg si è dimostrato essere superiore alla meperidina ad esempio. Questo per quanto riguardo il managment del dolore.
Invece per la terapia in attesa dell'espulsione spontanea sembrano, da ultmi studi, indicati Nifedipina e Deflazacort, o in alternativa il Tamsulosin 4 mg e il Prednisone 10 mg. Tra Nifedipina e Tamsulosin non sembra esserci differenza, sebbene quest'ultima ha un'incidenza assai ridotta di effetti collaterali rispetto alla Nifedipina.

Per il resto, riguardo a Cortisonici e diabete, come già detto nel post precedente, quando si devono usare si usano, poche chiacchiere; si interverrà di conseguenza a correggere la successiva iperglicemia, anche per alcuni giorni, e se si manda a casa il paziente, lo si informerà che deve monitorare la glicemia ad apportare le dovute correzioni alla terapia, facendosi aiutare eventualmente dal proprio medico.

Aspetta un mument.... C'è stato un mio errore grossolano legato alla stanchezza e alle poche ore di sonno. Quando scrivevo: "aumenta il tono della muscolatura liscia anche a livello arteriolare, ritardando l'espulsione del calcolo" volevo in realtà dire "ureterale". E' evidente che il tono vasale non c'entra nulla nel tono della parete e quindi nell'espulsione del calcolo. Errore di forma, chiedo venia...

Ps... Non sono una "lei"....

Scusa per eventuali "a" in più ma sicuramente è scappata come a te è successo con l'arteriolare, sapevo fossi maschietto :
Infatti avevo capito che era solo il percorso, la forma sbagliata, non avevo dubbi, era solo per precisare, ci sono anche studenti che leggono il forum.. le distrazioni capitano a tutti